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1、子宫颈癌子宫颈癌外阴癌外阴癌子宫肌瘤子宫肌瘤子宫内膜癌子宫内膜癌卵巢肿瘤卵巢肿瘤子宫颈癌子宫颈癌子子子子子子 宫宫宫宫宫宫 颈颈颈颈颈颈 癌癌癌癌癌癌Carcinoma of cervix课时目标n掌握宫颈癌的病理特点、早期的临床表现。n熟悉宫颈癌的病因、“三早”、晚期临床表现、普查及确诊方法、治疗原则及护理措施。n了解宫颈癌的转移途径、预后。一、概述 introductionn发病年龄n病死率 4055岁 6069岁又有一高峰年轻化趋势 女性癌症 第一位上海的早晨围城至高荣誉世纪人生二、病因 Etiologyn早婚、早育，多产多育。n包皮垢中的胆固醇经细菌的作用可转变为致癌物质。n性交传染的
2、病毒nHSV2（人类疱疹病毒型）nHPV（人类乳头瘤病毒）nCMV（人类巨细胞病毒）n慢性宫颈炎n遗传因素n其它：环境、生活习惯、雌激素水平n早婚、早育，多产多育。n包皮垢中的胆固醇经细菌的作用可转变为致癌物质。n性交传染的病毒nHSV2（人类疱疹病毒型）nHPV（人类乳头瘤病毒）nCMV（人类巨细胞病毒）n慢性宫颈炎n遗传因素n其它：环境、生活习惯、雌激素水平子宫颈癌的发生与性生活有密切关系，绝大多数宫颈癌患者为已婚妇女，未婚患者极少见。过早性生活或早婚妇女子宫颈癌发病率显著增高。北京市宫颈癌防治协作组报告岁以前结婚的患病率比岁组高倍，比岁以后结婚者高倍。宫颈癌的发生率随产次增加而递增，胎以
3、上比胎的妇女高倍以上。安徽报告生育胎以上者，宫颈癌患病率比胎以下的高倍。n早婚、早育，多产多育。n包皮垢中的胆固醇经细菌的作用可转变为致癌物质。n性交传染的病毒nHSV2（人类疱疹病毒型）nHPV（人类乳头瘤病毒）nCMV（人类巨细胞病毒）n慢性宫颈炎n遗传因素n其它：环境、生活习惯、雌激素水平流行病学研究证明，犹太妇女的子宫颈癌发生率也很低,其他如穆斯林妇女中宫颈癌发生率亦较低。国外有人曾用人类包皮垢诱发小鼠子宫颈癌获得成功。高危男性：有阴茎癌、前列腺癌或前妻曾患宫颈癌。n早婚、早育，多产多育。n包皮垢中的胆固醇经细菌的作用可转变为致癌物质。n性交传染的病毒nHSV2（人类疱疹病毒型）nHP
4、V（人类乳头瘤病毒）nCMV（人类巨细胞病毒）n慢性宫颈炎n遗传因素n其它：环境、生活习惯、雌激素水平血清学研究发现，在子宫颈癌患者中，疱疹型病毒的抗体阳性率高达左右，而正常妇女阳性率仅。女性生殖道有型疱疹病毒感染患者宫颈癌的发生率较对照组高倍。n早婚、早育，多产多育。n包皮垢中的胆固醇经细菌的作用可转变为致癌物质。n性交传染的病毒nHSV2（人类疱疹病毒型）nHPV（人类乳头瘤病毒）nCMV（人类巨细胞病毒）n慢性宫颈炎n遗传因素n其它：环境、生活习惯、雌激素水平 根据林巧稚等分析，有宫颈糜烂的妇女，宫颈癌发生率为，显著高于无宫颈糜烂妇女的。n早婚、早育，多产多育。n包皮垢中的胆固醇经细菌的
5、作用可转变为致癌物质。n性交传染的病毒nHSV2（人类疱疹病毒型）nHPV（人类乳头瘤病毒）nCMV（人类巨细胞病毒）n慢性宫颈炎n遗传因素n其它：环境、生活习惯、雌激素水平 百百变变女女郎郎 梅 艳 芳n早婚、早育，多产多育n包皮垢中的胆固醇经细菌的作用可转变为致癌物质。n性交传染的病毒nHSV2（人类疱疹病毒型）nHPV（人类乳头瘤病毒）nCMV（人类巨细胞病毒）n慢性宫颈炎n遗传因素n其它：环境、生活习惯、雌激素水平等环境：污染、射线、毒物生活习惯：吸烟、酗酒雌激素：过高社会经济状况和精神刺激病 因（归纳）n早婚、早育，多产多育。n包皮垢中的胆固醇经细菌的作用可转变为致癌物质。n性交传染
6、的病毒nHSV2（人类疱疹病毒型）nHPV（人类乳头瘤病毒）nCMV（人类巨细胞病毒）n慢性宫颈炎n遗传因素n其它：环境、生活习惯、雌激素水平 三、病 理 Pathologyn组织学类型n病理发展过程n生长方式鳞状上皮细胞癌占宫颈癌的 95%可分为高分化、中分化及低分化鳞癌好发于宫颈癌外口、鳞柱状上皮的交界处。鳞状上皮细胞癌 来源于覆盖宫颈管表面的颈管内腺体的柱状上皮，腺上皮增生为多层，异型细胞明显，核分裂相。腺癌腺癌占宫颈癌的5好发于宫颈管柱状上皮或颈 管腺上皮其类型有：粘液性腺癌、宫 颈恶性腺癌、鳞一腺癌、腺角化癌n典型增生n原位癌n镜下早期浸润癌n浸润癌n不典型增生不典型增生n原位癌n镜
7、下早期浸润癌n浸润癌底层细胞增生，多层，细胞分化不良，排列紊乱，核浆比例失常，核大小不等，染色深，核丝分型增多。表层细胞分化成熟。分为轻、中、重轻、中、重三度。n不典型增生n原位癌原位癌n镜下早期浸润癌n浸润癌鳞状上皮全层全层皆为癌细胞基底膜完整基底膜完整，间质不受侵犯 病理发展过程n不典型增生n原位癌n镜下早期浸润癌镜下早期浸润癌n浸润癌癌细胞穿过基底膜而侵入间质。浸润深度在5mm以内，间质不受侵犯。无血管及（或）淋巴管侵犯。癌灶无融合现象。病理发展过程n不典型增生n原位癌n镜下早期浸润癌n浸润癌浸润癌癌细胞穿过基底膜，侵入间质。浸润深度在3mm以上。血管及（或）淋巴管侵犯。病理发展过程n外
8、生型n内生型n溃疡型n糜烂型n颈管型生长方式n外生型外生型n内生型n溃疡型n糜烂型n颈管型乳头、菜花样赘生物。组织脆，触及后易出血。生长方式n外生型n内生型内生型n溃疡型n糜烂型n颈管型癌灶向宫颈深部组织浸润。宫颈肥大、硬，表面光滑宫颈段膨大如桶状生长方式n外生型n内生型n溃疡型溃疡型n糜烂型n颈管型多见于晚期。癌组织坏 死、脱落，形成 火山口样病变。生长方式n外生型n内生型n溃疡型n糜烂型糜烂型n颈管型早期与慢性宫颈炎（宫颈糜烂）不易鉴别生长方式n外生型n内生型n溃疡型n糜烂型n颈管型颈管型 癌灶发生于宫颈管内生长方式病 理（归纳）n组织学类型n鳞癌多见，好发于子宫颈外口鳞-柱状上皮的交界处
9、n病理发展过程n四个阶段：非典型增生、原位癌、镜下早期浸润癌、浸润癌n生长方式n主要四种方式：糜烂型、外生型、内生型、溃疡型“三早”的意 义四、转移途径 Routes of the spread 直接蔓延淋巴转移血行转移直接蔓延1 示子宫转移 2 示两侧宫旁转移3 4 示晚期转移至骨盆壁、膀胱、直肠 5 示阴道转移最常见，发生于早期淋巴转移发生于早期向子宫旁、宫颈旁或输尿管旁、腹股沟、腹主动脉旁淋巴结蔓延血行转移常发生于晚期。经血液循环转移至全身。五、临床分期 Clinical staging 分五期 0期 原位癌。浸润前癌宫颈上皮内瘤样病变（CIS）包括：不典型增生、宫颈原位癌 0期 原位癌
10、。期 病灶局限于宫颈。a：宫颈临床前癌，指仅由显微镜诊断者。b：超过a 范围而不论其临床可见与否。0 期 原位癌。期 病灶局限于宫颈。期 病灶超过宫颈，阴道浸润未达下 13，宫旁浸润未达盆壁。a：侵犯阴道但无宫旁浸润。b：侵犯宫旁但末达盆壁。0 期 原位癌。期 病灶局限于宫颈。期 病灶超过宫颈，阴道浸润未达下 13，宫旁浸润未达盆壁。期 阴道浸润达下下13，宫旁浸润 未达盆壁。a：侵犯阴道下/3b：侵犯盆壁，癌症与盆壁间无空隙。0 期 原位癌 期 病灶局限于宫颈 期 病灶超过宫颈，阴道浸润未达下 13，宫旁浸润未达盆壁 期 阴道浸润达下下13，宫旁浸润 未达盆壁 期 骨盆外或临床上膀胱或直肠粘
11、膜已 波及a 膀胱或直肠粘膜受累。b 盆壁以外的远处器官转移临床分期（归纳）六、临床表现 Clinical Characteristicsn生理方面n心理社会方面生理方面na期前无自觉症状及体征。l 典型症状及体征症症 状状 Symptoms阴道流血 早期多为接触性出血接触性出血，以后可呈不规则出血，甚至大出血。糜烂型及外生型较早出现接触性出血。症症 状状 Symptoms阴道流血阴道排液多在出血之后。早期为浆液性，而后可出现脓性或米汤样分泌物，有恶臭。症症 状状 Symptoms疼痛多发于晚期，由于盆壁、闭孔神经、腰骶神经受累所致其他 下肢水肿、泌尿系统症状、恶病质等阴道流血阴道排液体体 征
12、征 physical sign 根据其病理生长方式和临床分期的不同而出现不同的体征。如：息肉状或乳头状突起、赘生物 宫颈肥大、质硬、呈桶状 癌性溃疡 妇检可扪及两侧宫旁组织增厚、变硬，结节状，有时形成冰冻骨盆。息肉状或乳头状突起、赘生物 宫颈肥大、质硬、呈桶状 癌性溃疡 妇检可扪及两侧宫旁组织增厚、变硬，结节状，有时形成冰冻骨盆。根据其病理生长方式和临床分期的不同而出现不同的体征。如：体体 征征 physical sign心理社会方面n巨大的心理应激：阴道排液、癌性瘘管的形成n癌症为绝症，在检查确诊后病人一般将经历疑虑、恐惧、悲观、认可、失望或乐观五个心理变化期。n自我形象及角色功能缺陷：手术
13、范围大，术后恢复所需时间长。七、治疗(Treatment)原则n手术为主，配合放疗和化疗。n手术治疗 适用于期和期病人。一般采用子宫根治术加盆腔淋巴结清扫。n放射治疗：适用于年老、严重并发症、或 期 以上不能手术的病人。分为腔内和体外照射两种方法。如：直线加速器、60Co、137Cs。n手术加放射治疗：用于癌灶较大、先行放疗再行手术治疗，或手术后疑有转移者。不典型增生不典型增生n轻度：按炎症处理，半年随访刮片和必要时再活检。n中度：物理治疗，术后每半年复查一次。n重度：多主张子宫全切，对有生育要要求者可行锥切并密切观察。原位癌原位癌 全切（保留卵巢）或切除阴道上12厘米。镜下早期浸润癌镜下早期
14、浸润癌 扩大全切浸润癌浸润癌手术、放疗、化疗。病例n患者，女，40岁，不规则阴道流血三个月，检查：宫颈下唇菜花样肿物，触之易出血，子宫大小正常，活动良，宫旁无明显增厚。n女性，36岁，同房后阴道出血5个月。八、护理(nursing)评估n病史n身体评估n症状n体征n辅助检查：n子宫颈组织细胞学检查n宫颈活检n碘试验n其他：阴道镜检查、氮激光肿瘤固有荧光诊断法 n心理社会评估病病 史史 病因好发年龄早婚、早育，多产多育；包皮垢中的胆固醇经细菌的作用可转变为致癌物质；性交传染的病毒；慢性宫颈炎；遗传因素；其它：环境、生活习惯、雌激素水平。病病 史史 病因好发年龄 4055岁身体评估身体评估（症状）
15、（症状）早期典型症状晚期症状 接触性出血 身体评估身体评估（症状）（症状）早期典型症状晚期症状阴道流血阴道排液疼痛身体评估身体评估（体征）（体征）全身检查左锁骨上淋巴结、恶病质等 妇科检查窥阴器检查双合诊三合诊l息肉状或乳头状突起、赘生物l宫颈肥大、质硬、呈桶状l癌性溃疡l妇检可扪及两侧宫旁组织增厚、变硬，结节状，有时形成冰冻骨盆。辅助检查辅助检查宫颈刮片宫颈刮片宫颈活检碘试验阴道镜检查子宫颈组织细胞学检查。普查宫颈癌的最常用的方法。操作方法结果判定：巴氏细胞学诊断学诊断标准级：正常级：炎症级：可疑癌级：高度可疑癌级：癌细胞辅助检查辅助检查宫颈刮片宫颈活检宫颈活检碘试验阴道镜检查钳 取取材部位
16、：病变区 宫颈外口3、6、9、12点处 碘试验：不着色区 阴道镜检：病变区锥 切辅助检查辅助检查宫颈刮片宫颈活检宫颈活检碘试验阴道镜检查钳 取锥 切宫颈刮片多次（+），而宫颈钳取（一）。方法：宫颈刮片宫颈活检碘试验碘试验阴道镜检查不着色区。方法：将2%碘溶液直接涂在宫颈及阴道粘膜。原理：正常宫颈外口、阴道上皮富含糖原，遇碘后变棕色，而病变区则不着色。辅助检查辅助检查检查前 检查后醋酸检查宫颈刮片宫颈活检碘试验阴道镜检查阴道镜检查将宫颈阴道部粘膜放大1040倍，以便准确地选择可疑部位作活组织检查，对子宫颈癌及癌前病变和早期发现、早期诊断，具有一定价值。类型：光学阴道镜 数码电子阴道镜辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查宫颈刮片宫颈活检碘试验阴道镜检查阴道镜检查护理评估（归纳）40岁左右的生育期妇女出现接触性出血。检查：子宫颈出现糜烂、肥大、溃疡、菜花样赘生物，质变硬等宫颈刮片级以上。宫颈活检（+）九、护理诊断n排尿异常n营养失调n焦虑n恐惧n自我形象紊乱十、护理目标n病人排尿功能恢复良好。n病人营养状况得到改善。n病人焦虑、恐惧程度减轻。n病人树立正确的自我形象。十一、护理措施n提供预防保健
