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1、宫角妊娠概述子宫角妊娠：指孕卵附着在输卵管口近宫腔侧或在输卵管间质部，但向宫腔侧发育而不在间质部发育，故称子宫角妊娠(简称宫角妊娠)以示与输卵管间质部妊娠相区别。宫角妊娠因种植部位异常，孕早期易发生流产，该部血供丰富出血常极为活跃，当血液渗透至子宫壁时，导致子宫不对称囊性扩张，积血过多可发生破裂，病人常以腹痛，反复阴道出血或急腹症入院；宫角妊娠至妊娠中期时，并发症多且重，易发生子宫角破裂；同时，在妊娠中、晚期易发生植入性胎盘，造成胎盘滞留，剥离困难。因临床上较少见，易误诊为宫内妊娠、输卵管间质部妊娠或是无病理的滋养细胞肿瘤。临床表现 主要有停经、腹痛、阴道出血三大症状。结合超声检查和后穹窿穿刺
2、才能作出正确诊断。(1)停经时间：子宫角部较输卵管空间大，但宫角内膜较宫腔内膜薄受孕后蜕膜发育差，妊娠维持可比输卵管妊娠长一些，但能达足月者是少数。国内统计多数在612周内流产、破裂、妊娠终止。(2)腹痛：呈持续性隐痛加剧或突发性占70一100。(3)阴道出血：胚胎多数向宫腔内生长破裂流产出血经宫腔向外排出，外出血量较多。此与输卵管间质部妊娠有别，后者胚胎向宫外生长破裂出血多引起内出血休克阴道出血量较少。后穹隆穿刺：多数为阴性。B超 是宫角妊娠诊断与鉴别诊断的主要手段。经腹超声能检查出子宫角不对称增大，经阴道彩色多普勒检查能进一步鉴别典型孕囊型与不典型孕囊型宫角妊娠。有学者提出超声发现孕囊在宫
3、角时不要立刻下定位诊断，应观察12周，复查时根据妊娠囊迁移的部位再定是输卵管妊娠还是宫角妊娠典型孕囊型：声像图显示子宫不对称增大，一侧宫角膨大内可见完整妊娠囊，可见胚芽与心管搏动，可见卵黄囊。在胚囊外侧可见薄层子宫肌层回声，胚囊紧邻宫腔内膜。CDFI(彩色多普勒)与PD(脉冲多普勒)检测到胎心搏动血流信号。不典型孕囊型：子宫不对称增大，一侧宫角膨大，其内可见不典型胚囊，囊内未见胎心搏动，囊外侧可见薄层子宫肌层回声。CDFI与PD检测不到胎心搏动的血流信号，胚囊滋养层可丰富环绕血流信号。包块型：子宫稍增大，子宫轮廓可异常或无明显异常。宫旁一侧可见实质性包块或混合性包块。实质性包块呈中高回声，边界
4、欠清晰，形态不规则，内部回声较均质，CDFI与PD在包块内部未见血流信号，包块周边可见环绕血流信号；混合性包块边界欠清晰，形态不规则，内部以无回声与低回声为主的杂乱回声，CDFI与PD检查包块内部与周边均可见较丰富血流信号。包块型宫角妊娠在诊断与鉴别诊断上有一定难度 罗奕伦等提出采用双合诊方法协助判断包块活动度：将阴道探头固定于包块位置，用左手在患侧下腹部加压，轻轻推动包块，如系输卵管妊娠，多数包块都能与子宫体有错位移动表现，但当输卵管妊娠破裂包块与阔韧带、宫角粘连时，就难以观察到滑动表现。CDFI与PD检测包块血流有助鉴别，RI(阻力指数)为019058呈低阻型。诊断标准诊断标准Jansen
5、提出的诊断标准为提出的诊断标准为：(1)腹痛、阴道出血伴子宫不对称性增大；腹痛、阴道出血伴子宫不对称性增大；(2)直视下发现子宫角一侧扩大，伴有圆韧带直视下发现子宫角一侧扩大，伴有圆韧带外侧移位；外侧移位；(3)胎盘滞留在子宫角部胎盘滞留在子宫角部。符合上述任何一项即可考虑为宫角妊娠。符合上述任何一项即可考虑为宫角妊娠。B超特征：孕囊位于宫角部位，并与子宫内膜线连续，而且其周围见完整的肌壁层。宫腔镜特点双侧输卵管开口不对称，患侧输卵管口位置明显抬高和扩大，扩大的输卵管口被孕囊占据，呈暗棕色、粗糙的组织，且与周围内膜界限清楚。腹腔镜诊断标准：输卵管间质部内侧方的宫角部膨隆，使子宫呈不对称增大，并
6、将圆韧带推向外侧方鉴别诊断鉴别诊断主要与输卵管间质部妊娠相鉴别项 目 宫角妊娠 输卵管间质部妊娠着床部位 子宫与输卵管 宫角输卵管开口处 开口交接处的宫角部位 的输卵管侧 子宫形状 患侧官角膨隆突出 患侧宫角膨隆突出 生长方向 常向内生长 常向外生长妊娠结果 内膜较薄，多数在 外包肌层，多在 10一12周内流产、破裂，34月左右破裂 少数可达足月妊娠项 目 宫角妊娠 输卵管间质部妊出血 多向宫腔内破裂、排泄，多向子宫外破裂，阴道血量较多 引起内出血休克 后穹隆 多阴性 多阳性 穿刺治疗 有时可不手术，妊娠物可 一旦确诊，必须 经宫腔阴道排出、宫角 立即手术 内积血可被吸收术中见 剖腹见孕囊突出
7、 孕囊突出在 在圆韧带以内 圆韧带以外血-HCG 升高，如宫内孕 升高，低于宫内孕治疗 由于宫角妊娠可引起子宫破裂、流产或分娩后胎盘滞留、剥离困难，引起大出血休克，严重威胁妇女生命安全，故以前主张一旦确诊，立即手术。传统的方法是切除患侧宫角。随着异位妊娠患者的日趋增多，尤其对于尚未生育的年轻女性有保留生育功能的愿望，可在腹腔镜，B超等监测下行清宫术，如有急性破裂现象需急诊手术；子宫角肌层发紫有出血现象，有破裂可能，则需考虑子宫角及输卵管切除术。现在有学者提出若胚胎存活，圆韧带向外侧移位，覆盖在胚囊的子宫肌层组织健康，可继续妊娠，但须严密随诊，宫角妊娠胎儿自然分娩后常遇胎盘滞留在子宫角部常须作胎
8、盘人工剥离术。无论流产或分娩时，胎盘滞留剥离困难，刮宫无法止血者，切除该侧子宫角部和输卵管是唯一方法。对已有小孩者，同时行对侧输管卵管结扎术，以免日后妊娠发生子宫角疤痕破裂。手术方式吸宫术 可在B超介导、腹腔镜、及开腹直视下行吸宫术，还可在宫腔镜下行妊娠组织清除术区小牧等认为在腹腔镜直视下行吸宫术是首选方法，即使是吸宫穿孔也有较好的补救办法。此法安全快捷，可及时做出诊断，并及时治疗，对患者损伤小出血少，恢复快，有利于需保留生育功能的年轻患者。宫角楔形切除及输卵管切除未破裂的患者此方法非首选。可以开腹宫角切除和腹腔镜下宫角切除，此方法对患者创伤大、一侧宫角缺失和输卵管阻塞，子宫形态改变、子宫瘢痕
9、等问题，影响再次妊娠，即使能再次怀孕亦需避孕2年。且若切除后不能彻底止血则只能行子宫次全切除。患者失去生育能力。林铁成等比较B超介导的吸宫术、宫腔镜妊娠物清除术、腹腔镜子宫角切除修补术及剖腹子宫角切除修补术四种方式，认为宫腔镜下宫角妊娠胚胎清除术，手术彻底，手术时间短，失血少，病人恢复快，无明显后遗症，尤其直视下操作，随时止血，减少了子宫穿孔、大出血等严重并发症，特别是保持了子宫的完整性，不影响宫腔形态及输卵管形态，不形成子宫瘢痕，只需避孕半年即可再次怀孕，是一种比较理想的手术方式。华克勤等认为相比剖腹组、腹腔镜手术组，腹腔镜联合药物治疗：氨甲蝶呤(MTX)1 mgkg kg，隔日静脉滴注，连续35 d同时四氢叶酸01 mgkg交替12疗程后待彩超提示病灶部位血供减少行腹腔镜检查同时治疗，治疗成功率100，达到剖腹手术的效果，而且术中出血最少，损伤最小，手术时间最短，术后病率最低，术后恢复最快，术后生殖功能恢复完全达到剖腹手术的效果
