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1、异异 位位 妊妊 娠娠基本病史：基本病史：患者：杨*，女，23岁，因“停经42天，阴道少量流血10天”入院。现病史：平素月经规则，45/30天，量中，无痛经，末次月经：2012.5.3。停经30+天自测尿HCG(+).早孕恶心、呕吐反应不明显。患者无明显诱因下出现少量阴道流血，暗红色，偶伴下腹坠胀不适，未予重视，患者昨日阴道流血较前增多，鲜红色，下腹痛加剧，于合肥妇幼保健院就诊，建议住院，患者未采纳。患者今来我院要求住院治疗，门诊拟“异位妊娠”收住我科，病程中无头晕、眼花，无心慌乏力，无明显腹痛及肛门坠胀感，饮食，睡眠及二便正常。基本病史基本病史既往史既往史：既往健康状况良好：既往健康状况良好
2、月经史月经史：初潮年龄：初潮年龄：13岁岁 经期：经期：45/30天天 末次月经：末次月经：2012年年5月月3日日婚育史婚育史：未婚，有性生活史：未婚，有性生活史孕产史孕产史：0-0-2-0入院查体入院查体：T:36.4 P：80次次/分分 R:20次次/分分 Bp:100/60 mmHg专科检查专科检查：B超：左附件区不均质较低回声（超：左附件区不均质较低回声（17*12*17mm）盆腔积液）盆腔积液 血血-HCG-HCG：307.99miu/ml 治疗经过治疗经过时间腹痛阴道流血 治疗6.14/14：40无中患者系“宫外孕”入院。青霉素皮试（-）6.15/9:30轻少今日予MTX50mg
3、肌肉注射，加强用药指导6.19/15:00无无复查HCG:483.61iu/L.遵医嘱予以MTX50mgim.加强用药宣教6.22/12:00无无今查血HCG：257.56iu/L,加强宣教6.25/12:00无无今查血HCG282.6iu/L加强宣教6.26/16:10无无予MTX50mg im,已交代其注意事项6.28/8:30无无健康教育，加强宣教6.29/16:00无无今日查血HCG：332.94iu/L.加强宣教正常妊娠时受精卵着床于子宫体腔内膜，当受精卵着床于子宫体腔以外时，称异位妊娠，也习称宫外孕。异位妊娠是妇科常见的急腹症之一，若不及时抢救及治疗，可危及生命。异位妊娠的发病率呈
4、逐年上升的趋势，其中以输卵管妊娠最为常见，约占95%左右。异位妊娠异位妊娠宫外孕宫外孕输卵管、卵巢、输卵管、卵巢、阔韧带、腹腔阔韧带、腹腔等处妊娠等处妊娠宫颈、残角、宫颈、残角、宫角处妊娠宫角处妊娠异位妊娠与宫外孕的概念关系异位妊娠与宫外孕的概念关系输卵管妊娠最为常见输卵管妊娠最为常见病因：病因：输卵管炎症输卵管炎症输卵管手术输卵管手术子宫肌瘤或卵巢肿瘤的压迫子宫肌瘤或卵巢肿瘤的压迫输卵管发育异常或功能异常输卵管发育异常或功能异常放置宫内节育器放置宫内节育器子宫内膜异位症子宫内膜异位症辅助生殖技术辅助生殖技术吸烟吸烟 影响受精卵在影响受精卵在输卵管中正常输卵管中正常运行运行本身并不增加发生率本
5、身并不增加发生率避孕失败时发生率高避孕失败时发生率高增加发生率增加发生率独立危险因素独立危险因素 病理结局输卵管妊娠流产 （abortion）输卵管妊娠破裂 （rupture）继发性腹腔妊娠 陈旧性宫外孕1.输卵管妊娠流产输卵管妊娠流产多见于输卵管壶腹部妊娠多在输卵管妊娠812周发病受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，因蜕膜形成不完整，致囊胚与管壁分离如囊胚完全剥离输卵管妊娠完全流产如囊胚剥离不完全输卵管妊娠不全流产输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止血盆腔血肿腹腔积血2、输卵管妊娠破裂输卵管妊娠破裂多见于输卵管峡部妊娠发病多在输卵管妊娠6周左右受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆
6、膜破裂因输卵管肌层血管丰富，出血量多，大量腹腔内出血易休克孕囊自破裂口排出，被吸收或形成包块或钙化为石胎3.继发性腹腔妊娠 输卵管妊娠流产或破裂，胚胎可排入腹腔内或阔韧带内，多数死亡，偶有存活，继续生长发育形成继发性腹腔妊娠或阔韧带内妊娠4.陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕输卵管妊娠流产或破裂，也可能内出血自然停止，胚胎死亡或吸收若反复内出血，形成盆腔血肿，后机化变硬并与若反复内出血，形成盆腔血肿，后机化变硬并与周围组织粘连，称为陈旧性宫外孕周围组织粘连，称为陈旧性宫外孕子宫的变化子宫体子宫体 变大、软，但小于孕周内膜内膜 蜕膜样变 过度分泌反应（A-S反应）增生或分泌反应宫腔内无绒毛结构宫腔内无绒毛
7、结构临床表现 症状症状停经：停经：2020 30%30%无明显停经史无明显停经史腹痛腹痛：主要症状：主要症状 典型症状典型症状 阴道流血阴道流血：主要症状：主要症状晕厥与休克：严重程度与阴道出血量不成正比晕厥与休克：严重程度与阴道出血量不成正比 腹部包块：腹部包块：若破裂形成血肿时间久，血肿与周若破裂形成血肿时间久，血肿与周围组织粘连形成包块。围组织粘连形成包块。腹痛1 1）.破裂前：一侧下腹部隐痛或酸胀感破裂前：一侧下腹部隐痛或酸胀感2 2）.破裂时：突发一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、破裂时：突发一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。呕吐。a.a.当血液局限于病变区，主要为下腹部疼痛。
8、当血液局限于病变区，主要为下腹部疼痛。b.b.当当 血液积聚于直肠子宫陷凹，有肛门坠胀感血液积聚于直肠子宫陷凹，有肛门坠胀感 c.c.当血液流向全腹，疼痛向全腹扩散当血液流向全腹，疼痛向全腹扩散 ，刺激膈肌，刺激膈肌可引起肩胛部放射性疼痛可引起肩胛部放射性疼痛 剧烈疼痛伴有肛门坠胀感，对诊断宫外孕有一定价值。剧烈疼痛伴有肛门坠胀感，对诊断宫外孕有一定价值。临床表现体征体征一般情况：一般情况：贫血貌，贫血貌，面色苍白，脉细而快，血压下降面色苍白，脉细而快，血压下降 体温无明显变化体温无明显变化腹部检查腹部检查：破裂前：无明显体征破裂前：无明显体征 破裂出血：下腹部明显压痛及反跳破裂出血：下腹部明
9、显压痛及反跳痛痛 大量出血：移动性浊音大量出血：移动性浊音 盆腔检查：盆腔检查：阴道后穹隆饱满、触痛阴道后穹隆饱满、触痛 宫颈举痛或摇摆痛宫颈举痛或摇摆痛 子宫稍大而软，有浮球感子宫稍大而软，有浮球感 子宫一侧或后方扪及肿块子宫一侧或后方扪及肿块辅助检查1后穹窿穿刺后穹窿穿刺：是一种简便可靠的方法，最常用。：是一种简便可靠的方法，最常用。适用于有内出血的患者。适用于有内出血的患者。2HCG测定：测定：用放免法测定血HCG，异位妊娠阳性率一般可达80%100%，阴性者仍不能完全排除异位妊娠。3超声诊断超声诊断：B超对异位妊娠的诊断有帮助。4子宫内膜病理检查：子宫内膜病理检查：适用于阴道出血量较多
10、的患者，目的是排除宫内妊娠流产。刮出的内膜送病理。如果是蜕膜AS反应，有助于异位妊娠的诊断。5腹腔镜检查腹腔镜检查：可在直视下观察病灶，可明确诊断。尤其适用于早期未破裂型的异位妊娠。也可对原因不明的急腹症做鉴别。腹腔内大量出血伴休克的患者，禁用。A-S反应镜下见子宫内膜腺体上皮细胞增生、增大，细胞边界不清，腺细胞排列成团突入腺腔，细胞极性消失，细胞核肥大、深染，细胞浆有空泡。这种子宫内膜过度增生和分泌的反应，可能为甾体激素过度刺激所引起。腹腔镜检查诊断要点急症处理治疗原则 以手术治疗为主，其次为非手术治疗以手术治疗为主，其次为非手术治疗。1、手术治疗有两种：手术治疗有两种：（1）患侧输卵管切除
11、术；（）患侧输卵管切除术；（2）保守性手术）保守性手术 2、非手术治疗：适用于早期异位妊娠，内出血、非手术治疗：适用于早期异位妊娠，内出血少或无少或无 （1）中医治疗）中医治疗 （2）化学药物治疗）化学药物治疗 （3）期待疗法）期待疗法手术治疗适应症手术治疗适应症生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者；生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者；诊断不明确者；诊断不明确者；异位妊娠有进展者（如血异位妊娠有进展者（如血 -HCG-HCG高水平，附高水平，附件区大包块）；件区大包块）；随诊不可靠；随诊不可靠；期待疗法或药物治疗禁忌证者。期待疗法或药物治疗禁忌证者。手术方式手术途径非手术治疗中医治疗 适用于未破
12、裂型早期异位妊娠，如果是间质适用于未破裂型早期异位妊娠，如果是间质部妊娠，严重的腹腔内出血保守治疗效果不部妊娠，严重的腹腔内出血保守治疗效果不佳者，均应改用手术治疗。佳者，均应改用手术治疗。非手术治疗-期待疗法适用于：适用于：病情稳定，无明显症状病情稳定，无明显症状 输卵管妊娠包块直径小于输卵管妊娠包块直径小于3 cm3 cm，无胎心活动，无胎心活动，腹腔内无出血或小于腹腔内无出血或小于100 ml100 ml 血血-HCG 1000 IU/L-HCG 1000 IU/L且呈下降趋势且呈下降趋势随诊可靠随诊可靠无输卵管妊娠破裂证据无输卵管妊娠破裂证据 期待治疗中注意患者的生命体征、腹痛变化，应
13、在治疗期待治疗中注意患者的生命体征、腹痛变化，应在治疗期间应用期间应用B B型超声和型超声和HCGHCG进行严密监护进行严密监护 非手术治疗非手术治疗化学药物治疗化学药物治疗 主要适用于早期异位妊娠要求保留生育能力的年轻主要适用于早期异位妊娠要求保留生育能力的年轻患者。患者。条件：条件：A 输卵管妊娠包块直径小于输卵管妊娠包块直径小于3cm；B 输卵管妊未发生破裂或流产；输卵管妊未发生破裂或流产；C 无明显内出血；无明显内出血；D 血血HCG小于小于2000U/L。方案：甲氨蝶呤（方案：甲氨蝶呤（MTX）0.4kg/kg.d，肌注，肌注，5日为一疗日为一疗程。程。机理：机理：MTX抑制滋养细胞
14、增生，破坏绒毛，从抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，从而使胚胎组织坏死、脱落、吸收。而使胚胎组织坏死、脱落、吸收。治疗期间，用治疗期间，用B型超声和型超声和HCG进行严密监护，进行严密监护，用药后用药后14日，血日，血HCG下降，并连续下降，并连续3次尿次尿HCG阴性，腹痛减轻或消失，阴道出血停止，阴性，腹痛减轻或消失，阴道出血停止，为治疗有效。如治疗期间症状加重，应立即进为治疗有效。如治疗期间症状加重，应立即进行手术治疗。也可在行手术治疗。也可在B超导引下或腹腔镜直视超导引下或腹腔镜直视下将下将MTX直接穿刺注入输卵管的妊娠囊。直接穿刺注入输卵管的妊娠囊。非手术治疗非手术治疗化学药物治疗化学药物治
15、疗护理诊断、措施、评价2012.6.14 P1有感染的危险I:保持会阴清洁，每天擦洗会阴，更换会阴垫保持会阴清洁，每天擦洗会阴，更换会阴垫 注意床边隔离，用物严格无菌注意床边隔离，用物严格无菌 指导高蛋白、高维生素饮食指导高蛋白、高维生素饮食 遵医嘱静脉营养，纠正贫血，应用抗生素遵医嘱静脉营养，纠正贫血，应用抗生素2012.6.29 o1:患者没有发生感染患者没有发生感染护理诊断、措施、评价2010.6.15P2组织灌注量改变的危险：与大出血有关组织灌注量改变的危险：与大出血有关I:去枕平卧或休克卧位去枕平卧或休克卧位 迅速建立静脉通道迅速建立静脉通道 吸氧、保暖、吸氧、保暖、观察生生命体征，
16、每观察生生命体征，每1015分钟测量血压、脉搏、呼吸并记分钟测量血压、脉搏、呼吸并记录。注意症状有无加重等。录。注意症状有无加重等。2012.6.30O2:患者生命体征平稳患者生命体征平稳护理诊断、措施、评价2012.6.14P3自尊紊乱：与担心未来受孕能力有关自尊紊乱：与担心未来受孕能力有关I:心理护理以维护妇女的自尊，帮助其度过悲哀心理护理以维护妇女的自尊，帮助其度过悲哀期。期。讲述异位妊娠的相关知识，减轻患者的不良情讲述异位妊娠的相关知识，减轻患者的不良情绪。绪。加强和提高患者自我保健的知识。加强和提高患者自我保健的知识。2012.6.30O3：患者情绪稳定：患者情绪稳定护理诊断、措施、评价2012.6.14P4 焦虑：与担心保守治疗失败有关焦虑：与担心保守治疗失败有关I：心理护理，加强疾病知识宣教。：心理护理，加强疾病知识宣教。常巡视，告诉其疾病治疗进展情况。常巡视，告诉其疾病治疗进展情况。列举成功的案例，增强信心。列举成功的案例，增强信心。2012.6.30O4:患者能很好的配合治疗，焦虑减轻患者能很好的配合治疗，焦虑减轻预防及调摄预防及调摄 1.治疗盆腔炎。治疗盆腔炎。2.
