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高等学校学生及家庭情况调查表学校：院（系）：专业：年级:学生攵基本情况姓名性别出生年月民族身份证 号码政治 面貌入学前 户口口城镇口农村家庭人 口数毕业学校个人 特长孤残口是否单亲口是口否烈士子女口是否家庭 通讯 信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）一家庭成员情况姓名年龄与学生 关系工作（学习）单位职业年收入 （元）健康状况影响 家庭 经济 状况 有关 信息家庭人均年收入（元学生本学年已获资助情况O家庭遭受自然灾害情况：O家庭遭受突发意外事件：O家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：O家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：O其他情况：O签 章学 生 本 人学生 家长 或监 护人学生家庭 所在地乡 镇或街道 民政部门经办人签字：单位名称：（加盖公章）年月日民政 部门 信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）一注：此表可复印使用。请如实填写，并到家庭所在地乡镇或街道民政部门盖章后，交到学校。
