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1、胎盘早剥placental abruption胎盘早剥 定义定义:妊娠妊娠2020周周后或后或分娩期分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥(placental abruption)。分娩期严重的并发症，发生率分娩期严重的并发症，发生率0.4-2.1%0.4-2.1%。（一）病因 确切病因不明 1、血管病变 2、机械性的因素、3、子宫静脉压升高 4、羊膜腔穿刺 5、宫腔压力骤减 6、子宫肌瘤 其他：高危因素：高龄、吸烟、吸毒、胎盘早剥病史、血栓形成倾向等（二）病理（二）病理底蜕膜出血，形成血肿。分型：1
2、、显性剥离（revealed abruption)：2、隐性剥离(concealed abruption)：子宫胎盘卒中（uteroplacental apoplexy)，库弗莱尔子宫(Couvelaire uterus)3、混合性出血(mixed bleeding)（二）病理（二）病理凝血功能障碍:剥离处的胎盘绒毛和蜕膜 释放大量的组织凝血活酶 激活凝血系统DIC 肾脏和肺血管形成微血栓 器官缺氧和功能障碍 DIC 激活纤维蛋白溶解系统FDP 纤溶亢进凝 血功能障碍。（三）诊断诊断1、病史：2、临床表现 出血少 出血量大，胎盘后血肿，症状明显。分三度（1985，Sher分类）（三）诊断诊断分
3、度：度：分娩期，病情轻，胎盘剥离面小。症状轻。子宫软，胎位、胎心正常。产后检查胎盘母体面有凝血块及压迹。度：1/3，阴道流血，量不多，伴持续腹痛；子宫张力大，有压痛。子宫大于孕周，胎位清，胎心正常或有异常。度：1/2，内出血，突发持续性下腹痛、休克。子宫有压痛，硬如板状。胎位不清，胎心多消失。凝血功能障碍。（三）诊断诊断辅助检查：（1）B型超声检查：了解胎盘的位置和剥离程度。超声检查无异常时：1)无明显诱因的胎心变化，伴有规律或不规律的子宫收缩；2)子宫张力较高；3)阴道持续少量的流血；4)B型超声示胎盘厚度增加。（2）实验室的检查：贫血和凝血功能的检查，肾功能，纤维蛋白原150mg/L，DI
4、C诊断意义。（四）鉴别诊断（四）鉴别诊断 轻型与前置胎盘，重型与前置胎盘，先兆子宫破裂。（五）并发症：（五）并发症：1 1、凝血功能障碍、凝血功能障碍 2 2、产后出血、产后出血 3 3、急性肾功衰竭、急性肾功衰竭 4 4、胎儿窘迫、死亡、胎儿窘迫、死亡 5 5、羊水栓塞：少见、羊水栓塞：少见 （六）对母儿的影响（六）对母儿的影响母亲：贫血、产后出血、DIC、肾功衰竭，剖宫产率上升等；胎儿：胎儿窘迫、死胎、早产、新生儿窒息、死亡等。（七）处理七）处理 及时诊断，积极治疗。及时诊断，积极治疗。1 1、补充血容量：凝血因子、补充血容量：凝血因子 2 2、及时终止妊娠及时终止妊娠：度和度 （1 1）
5、阴道分娩）阴道分娩:经产妇，显性出血为主。经产妇，显性出血为主。人工破膜，促进宫缩。人工破膜，促进宫缩。（2 2）剖宫产剖宫产：严重的胎盘早剥，不能短时间分娩；：严重的胎盘早剥，不能短时间分娩；胎儿窘迫；胎儿窘迫；胎儿死亡，病情恶化；胎儿死亡，病情恶化；破膜后产程无进展者破膜后产程无进展者 （七）处理七）处理 3 3、防治产后出血：宫缩剂，按摩子宫，热敷子宫。、防治产后出血：宫缩剂，按摩子宫，热敷子宫。4 4、凝血功能障碍的处理：迅速终止妊娠、凝血功能障碍的处理：迅速终止妊娠 （1 1）及时足量输入新鲜血，冷冻血浆）及时足量输入新鲜血，冷冻血浆 （2 2）高凝状态下及时应用肝素）高凝状态下及时
6、应用肝素 （3 3）抗纤溶治疗：氨甲环酸，氨基己酸等）抗纤溶治疗：氨甲环酸，氨基己酸等 5 5、防治肾功衰竭、防治肾功衰竭（八）预防（八）预防病例1 张张X X，女，女，2323岁，因岁，因“停经停经38+438+4周，下腹痛及周，下腹痛及阴道流血半小时阴道流血半小时”入院。入院。入院查体：入院查体：T T：37.237.2P P：8080次次/分分 R R：2020次次/分分BpBp：134/75mmHg134/75mmHg，一般情况可，心肺（，一般情况可，心肺（-）,水肿（水肿（+），产科查体：宫高），产科查体：宫高35cm35cm，腹围，腹围101cm101cm，胎心率胎心率145145
7、次次/分，胎位分，胎位ROA,ROA,不规律宫缩。肛诊：不规律宫缩。肛诊：宫口未开，胎膜未破。宫口未开，胎膜未破。辅助检查：产科辅助检查：产科B B超示：单胎妊娠；胎盘左上超示：单胎妊娠；胎盘左上缘，胎盘表面絮状回声，范围约缘，胎盘表面絮状回声，范围约5.75.7*4.74.7*5.3cm5.3cm，胎盘早剥不能排除。胎盘早剥不能排除。术前诊断：术前诊断：1.38+4 1.38+4 周妊娠周妊娠G1P0A0L0 ROA G1P0A0L0 ROA 2.2.胎盘早剥？胎盘早剥？于当日在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，于当日在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中见羊水色清，量约术中见羊水色清，量
8、约500ml500ml，娩出一男婴，体重，娩出一男婴，体重为为2150g2150g，ApgarApgar评分评分1-71-7分，分，5-105-10分，胎盘有分，胎盘有大小约大小约12126cm6cm的陈旧性血块压迹的陈旧性血块压迹，约占胎盘，约占胎盘面积面积1/31/3,娩出胎盘后出血较多，给予益母草注射，按娩出胎盘后出血较多，给予益母草注射，按压子宫后好转，缝合子宫。手术顺利，术中出血压子宫后好转，缝合子宫。手术顺利，术中出血约约500ml500ml。例例2 2：青年女性，停经青年女性，停经3232周，下腹痛周，下腹痛4 4天，见红天，见红1 1小时。小时。入院查体：入院查体：T T：36
9、.636.6P P：8888次次/分分 R R：2222次次/分分BpBp：128/75mmHg128/75mmHg，一般情况可，心肺（），一般情况可，心肺（）,产科查体：宫高产科查体：宫高32cm32cm，腹围，腹围94cm,94cm,胎心率胎心率140140次次/分，分，胎位：胎位：LOALOA。辅助检查：。辅助检查：B B超示：单胎妊娠超示：单胎妊娠 初步诊断：初步诊断：1.321.32周妊娠周妊娠G4P0 A3L0 LOA 2.G4P0 A3L0 LOA 2.先兆早产先兆早产 予完善辅助检查过程中，孕妇阴道流血量突然予完善辅助检查过程中，孕妇阴道流血量突然增多，宫缩仍不规律，宫缩间歇期
10、子宫可完全放增多，宫缩仍不规律，宫缩间歇期子宫可完全放松，胎心基线松，胎心基线140140次次/分左右。立即联系床边分左右。立即联系床边B B超示：超示：胎盘早剥。立即剖宫产终止妊娠。胎盘早剥。立即剖宫产终止妊娠。病例病例2 2 在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中见子宫下段形成良好，羊水色清，量约见子宫下段形成良好，羊水色清，量约500ml500ml，以，以LOALOA位助娩一男婴，体重位助娩一男婴，体重3235g3235g，ApgarApgar评分评分1-101-10分，分，5-105-10分，胎盘胎膜娩出完整，胎盘表面可分，胎盘胎膜娩出完整，胎
11、盘表面可见大小分别为见大小分别为2 2*2cm2cm，2 2*3cm3cm梗死灶，胎盘边缘可梗死灶，胎盘边缘可见陈旧血块压迹，宫腔内陈旧血块约见陈旧血块压迹，宫腔内陈旧血块约150ml150ml。手术。手术顺利，术中出血约顺利，术中出血约200ml200ml，术后安返病房。，术后安返病房。病例病例3 3 青年女性，停经青年女性，停经38+638+6周，下腹痛周，下腹痛7 7小时。小时。入院查体：入院查体：T T：36.536.5P P：106106次次/分分 R R：2222次次/分分BpBp：115/65mmHg115/65mmHg，一般情况可，心肺，一般情况可，心肺（）（）,水肿（水肿（-
12、），移动性浊音（），移动性浊音（-）。产科查体：）。产科查体：宫高宫高36cm36cm，腹围，腹围101cm,101cm,胎心无，胎位胎心无，胎位LOALOA。辅助检查：凝血系列示：凝血酶原时间辅助检查：凝血系列示：凝血酶原时间17s17s，凝血酶时间凝血酶时间26.2s26.2s，PTPT百分比活动度百分比活动度 56.9%56.9%。产科。产科B B超：超：1.1.单胎妊娠（死胎）单胎妊娠（死胎）2.2.胎盘增厚回声不均质胎盘增厚回声不均质3.3.羊水偏少羊水偏少 初步诊断：初步诊断：1.38+61.38+6周妊娠周妊娠 死胎死胎 G1P0A0L1 G1P0A0L1 LOA 2.LOA 2
13、.胎盘早剥？胎盘早剥？病例病例3 3 入院后，孕妇现有持续性腹痛，子宫不能完入院后，孕妇现有持续性腹痛，子宫不能完全放松，阴道流血不多。辅助检查结果血常规示：全放松，阴道流血不多。辅助检查结果血常规示：HGB 71.5g/LHGB 71.5g/L。凝血系列示：正常。凝血系列示：正常。3P3P试验：（试验：（-）。考虑存在隐性失血，继续等待可能会出现失）。考虑存在隐性失血，继续等待可能会出现失血性休克，胎盘子宫卒中、切除子宫等风险，建血性休克，胎盘子宫卒中、切除子宫等风险，建议紧急行剖宫取胎术。嘱术前合血，备红细胞悬议紧急行剖宫取胎术。嘱术前合血，备红细胞悬液液2U2U，积极行术前准备。，积极行
14、术前准备。术前诊断：术前诊断：1.38+61.38+6周妊娠死胎周妊娠死胎 G1P0A0L1 LOA G1P0A0L1 LOA 2.2.胎盘早剥？胎盘早剥？手术指征：胎盘早剥手术指征：胎盘早剥 病例病例3 3 因胎盘早剥于今日在硬膜外麻醉下行剖宫取因胎盘早剥于今日在硬膜外麻醉下行剖宫取胎术，术中见羊水色黄绿，量约胎术，术中见羊水色黄绿，量约500ml500ml，娩出一男，娩出一男性死婴，体重为性死婴，体重为3340g3340g，无心跳及呼吸。胎盘娩出，无心跳及呼吸。胎盘娩出后伴随大量陈旧性血块及不凝血后伴随大量陈旧性血块及不凝血500ml500ml，检查胎盘，检查胎盘约有约有1/21/2面积有血块压迹面积有血块压迹。胎盘胎膜娩出完整。探。胎盘胎膜娩出完整。探查见查见子宫前后壁呈紫蓝色子宫前后壁呈紫蓝色，收缩可。双侧附件未，收缩可。双侧附件未见明显异常。手术顺利，麻醉满意，术中出血约见明显异常。手术顺利，麻醉满意，术中出血约300ml300ml，持续导尿通畅，尿量约，持续导尿通畅，尿量约200ml200ml。术后安返。术后安返病房，给予抗炎对症治疗，观察宫缩及阴道流血病房，给予抗炎对症治疗，观察宫缩及阴道流血情况。情况。
