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1、脑出血术后营养管理脑出血术后营养管理 病历摘要病历摘要患者，男性，患者，男性，58岁，身高岁，身高175cm，体，体重约重约60kg以以“突发昏迷，呼之不应突发昏迷，呼之不应1小时小时”为为主诉入住重症医学科，头颅主诉入住重症医学科，头颅CT示：右示：右基底节区脑出血基底节区脑出血既往史：既往史：1、高血压病史、高血压病史10年年 2、胆囊炎并胆囊结石、胆囊炎并胆囊结石入院后急诊全麻下行入院后急诊全麻下行“开颅血肿清除开颅血肿清除去骨瓣减压术去骨瓣减压术”，术后两天病情加重，术后两天病情加重，行气管切开，呼吸机辅助呼吸，体温行气管切开，呼吸机辅助呼吸，体温达达39.1营养会诊营养会诊营养评估营
2、养评估营养诊断营养诊断总结思考总结思考营养治疗营养治疗 临床营养诊疗过程临床营养诊疗过程临床效果临床效果营养方案营养方案营养会诊营养会诊昏迷，留置胃管，昏迷，留置胃管，T:39.1，P:112次次/分，分，R:30次次/分，分，BP180/100mmHg血常规血常规：WBC:8.73109/L，N:85%,RBC:2.741012/L，HB：89g/l，MCV：106um肝功肝功：总胆红素：总胆红素：350mmol/l,谷丙转氨谷丙转氨酶：酶：756U/L,谷草转氨酶：谷草转氨酶：843U/L,总蛋总蛋白：白：59.2g/l，白蛋白：，白蛋白：23.6g/l，球蛋白，球蛋白33.6g/l，白球
3、比，白球比0.7，肾功：尿素氮：肾功：尿素氮：8.92mmol/l，肌酐：，肌酐：63.0umol/l提示：感染提示：感染？重度低蛋白血症？重度低蛋白血症？营养性巨幼红细胞贫血？营养性巨幼红细胞贫血？肝功能三级？（肝功能三级？（2006年中国年中国肝衰竭诊疗指南肝衰竭诊疗指南的分类和诊断标准的分类和诊断标准营养会诊营养会诊重型脑出血术后病人一般病情危重，病重型脑出血术后病人一般病情危重，病死率和致残率高。死率和致残率高。一方面：机体处于高代谢、高分解、负一方面：机体处于高代谢、高分解、负氮平衡状态。氮平衡状态。另一方面：存在不同程度的意识障碍及另一方面：存在不同程度的意识障碍及胃肠动力障碍，不
4、能自主进食，常引发严胃肠动力障碍，不能自主进食，常引发严重的营养不良、免疫功能低下，感染、脓重的营养不良、免疫功能低下，感染、脓毒症及多器官功能障碍等并发症，预后差毒症及多器官功能障碍等并发症，预后差故其防治及综合治疗受到临床主管医生故其防治及综合治疗受到临床主管医生的高度重视。的高度重视。而营养治疗是一切治疗的物质基础，是综合治疗的重要组成部而营养治疗是一切治疗的物质基础，是综合治疗的重要组成部分，合理和营养治疗对改善病人全身状况，缩短住院日，减低分，合理和营养治疗对改善病人全身状况，缩短住院日，减低相关并发症和病死率等均十分重要！相关并发症和病死率等均十分重要！1、身体测量、身体测量营养评
5、估营养评估测量测量项目项目 身高身高（cm）体重体重（kg）BMI（kg/m）上臂围上臂围（cm）肱三头肱三头肌皮褶肌皮褶厚度厚度（mm）测量值测量值1756019.624.57.5 分类分类 分数分数 疾病评分疾病评分（分）（分）营养状况评分营养状况评分（分）（分）年龄评分年龄评分（分）（分）分值分值330总分值总分值62、NRS2002评分评分NRS2002评分评分3分，分，存在营养风险，存在营养风险，结合临床，制定营养支持计划结合临床，制定营养支持计划营养评估营养评估分类分类肠鸣音肠鸣音（次（次/分）分）腹胀腹胀情况情况程度程度减弱减弱胀气胀气评分评分1分分3、胃肠道功能障碍评分、胃肠道
6、功能障碍评分营养评估营养评估 0分为肠鸣音无减弱且排便正常分为肠鸣音无减弱且排便正常 1分为腹部胀气，肠鸣音减弱分为腹部胀气，肠鸣音减弱 2分为高度腹部胀气，肠鸣音近于消失分为高度腹部胀气，肠鸣音近于消失 3麻痹性肠梗阻，应激性溃疡出血麻痹性肠梗阻，应激性溃疡出血2项中具备项中具备1项者项者 -中国危重病急救医学，中国危重病急救医学，1995,7（6）：）：346-347营养诊断营养诊断蛋白质能量摄入不足蛋白质能量摄入不足重度低蛋白血症重度低蛋白血症 （白蛋白（白蛋白23.6g/l）中度营养性巨幼红细胞型贫血中度营养性巨幼红细胞型贫血 （红细胞：（红细胞：WBC:8.73109/L，N:85%
7、,RBC:2.74109/L，HB：89g/l，MCV：106um）营养方案营养方案1、需要考虑营养治疗方面的问题：、需要考虑营养治疗方面的问题：1.营养支持的时机？营养支持的时机？2.EN、PN、还是、还是EN+PN?3.疾病导向型配方的选择？肝功能损害程度疾病导向型配方的选择？肝功能损害程度4.肠内营养序贯的应用？病人耐受的依从性，目标需肠内营养序贯的应用？病人耐受的依从性，目标需要量与实际病情的冲突，应激性胃溃疡出血？要量与实际病情的冲突，应激性胃溃疡出血？5.严重感染需要广谱抗生素治疗，与保护肠道微生态严重感染需要广谱抗生素治疗，与保护肠道微生态之间的矛盾？之间的矛盾？6.应激性高血糖
8、与配方的选择？应激性高血糖与配方的选择？7.静脉营养处方的制定合理规范？静脉营养处方的制定合理规范？营养方案营养方案Harris-Benedict多元回归公式多元回归公式男性男性66.5+（13.7560kg）+（5.003175cm）-（6.77558岁）岁）1374kcal（基础代谢）（基础代谢）活动系数：活动系数：1.2（卧床）（卧床）体温系数：体温系数：1.2（39.1）应激系数：严重感染应激系数：严重感染/多发性创伤（多发性创伤（1.3-1.55）2、能量需求、能量需求热能需求热能需求13741.21.21.32572kcal总热能总热能2572+400（气管切开）（气管切开）+50
9、0（呼吸机）（呼吸机）3472kcal营养方案营养方案3、蛋白质、蛋白质最主要矛盾：重度低蛋白血症最主要矛盾：重度低蛋白血症对于危重患者，能够满足蛋白质合成需要、纠正对于危重患者，能够满足蛋白质合成需要、纠正负氮平衡负氮平衡理想摄入量理想摄入量1.5-2.0g/kg，能氮比，能氮比150-200:1，肝衰、肾衰以肝衰、肾衰以250-450：1为宜为宜蛋白质需要蛋白质需要60kg2.0120g/d -临床营养学第临床营养学第2版版营养方案营养方案4.营养治疗计划营养治疗计划1.首先首先EN，间断重力滴注，注意时机，采用改良，间断重力滴注，注意时机，采用改良序贯序贯EN，选用肝病专用配方。，选用肝
10、病专用配方。2.EN+PN,肝功能损害恢复肝功能损害恢复.PN处方规范合理。处方规范合理。3.高能量、高蛋白原则。目标量：高能量、高蛋白原则。目标量：4.添加膳食纤维、谷胺酰胺添加膳食纤维、谷胺酰胺5.营养性巨幼红细胞贫血的治疗营养性巨幼红细胞贫血的治疗6.随病情变化调整营养治疗方案随病情变化调整营养治疗方案7.监测监测 营养治疗营养治疗1、EN支持治疗支持治疗日期日期方案方案能量能量（kcal）蛋白质蛋白质（g）谷草转氨谷草转氨酶（酶（U/L）谷丙转氨酶谷丙转氨酶（U/L）白蛋白白蛋白（g/L）11.14肝病专用肝病专用100ml，5次次/d51613.175684333.311.16肝病专
11、用肝病专用150ml，5次次/d77419.741359330.611.17肝病专用肝病专用200ml，5次次/d103226.323750128.211.18肝病专用肝病专用300ml，5次次/d154839.48220824.311.20肝病专用肝病专用400ml，5次次/d206552.57012231.311.21高蛋白全营养素高蛋白全营养素400ml，5次次/d2150100.8/肝病专用型肝病专用型 配方：（沛可，高配方：（沛可，高BCAA型型EN制剂）制剂）EN遵循原则：序贯疗法（量从少到多，浓度从稀到稠）遵循原则：序贯疗法（量从少到多，浓度从稀到稠）营养治疗营养治疗1、EN支持
12、治疗效果图支持治疗效果图选择富含选择富含BCAA肠内配方作为氮源，有助于肝功能不全病人肠内配方作为氮源，有助于肝功能不全病人ALT、AST和和TBIL等的恢复。等的恢复。-谢琪，舒晓婷，谢立新。高支链氨基酸肠内营养对术后肝功能谢琪，舒晓婷，谢立新。高支链氨基酸肠内营养对术后肝功能不全病人影响的临床观察不全病人影响的临床观察.肠外与肠内营养，肠外与肠内营养，2013,20（2）：）：75-77营养治疗营养治疗2、肠内、肠内+肠外联合营养支持治疗肠外联合营养支持治疗日期日期EN+PN方案方案能量能量（kcal）蛋白质蛋白质（g）11.22-12.2EN高蛋白全营养素高蛋白全营养素400ml，5次次
13、/d2150100.8PN50%GS200ml10%GS500ml30%脂肪乳脂肪乳250ml18AA500ml多种微量元素注射液多种微量元素注射液10ml胰岛素胰岛素36单位单位水溶性维生素水溶性维生素1支支脂溶性维生素脂溶性维生素1支支1275353425135.8PN：能氮比：能氮比227:1，糖脂比：，糖脂比：1:1 糖：胰岛素糖：胰岛素4:1营养治疗营养治疗3、添加膳食纤维和营养免疫制剂、添加膳食纤维和营养免疫制剂膳食纤维：膳食纤维：20g/d（患者出现应激性高血糖，（患者出现应激性高血糖，随机血糖波动在随机血糖波动在9.1-17.5mmol/l）-改善应激性高血糖改善应激性高血糖谷
14、氨酰胺：谷氨酰胺：20g/d（患者大便（患者大便3次次/d，150g/次，黄色稀便）次，黄色稀便）-改善肠道功能改善肠道功能重型脑出血患者早期即有明显的肠屏障功能损伤，用膳食纤维进重型脑出血患者早期即有明显的肠屏障功能损伤，用膳食纤维进行行EN，对肠屏障有保护作用，有利于术后应激性高血糖的平稳，对肠屏障有保护作用，有利于术后应激性高血糖的平稳控制。控制。-肠外与肠内营养肠外与肠内营养2012,19（3）：）：167营养治疗营养治疗4、营养性巨幼红细胞性贫血治疗、营养性巨幼红细胞性贫血治疗维生素维生素B12常与叶酸联合应用常与叶酸联合应用叶酸：叶酸：10mg，3次次/d，鼻饲，鼻饲维生素维生素B
15、12：100ug，1次次/d，肌肉注射，肌肉注射临床效果临床效果1.患者目前神志清，精神可，停呼吸机、患者目前神志清，精神可，停呼吸机、气管套管试堵管气管套管试堵管48小时小时 无呼吸困难，给予无呼吸困难，给予拔出气管套管。现生命体征平稳，血流动拔出气管套管。现生命体征平稳，血流动力学稳定。力学稳定。2.肝肾功能接近正常，低蛋白血症、营养肝肾功能接近正常，低蛋白血症、营养性巨幼红细胞贫血均得到改善。性巨幼红细胞贫血均得到改善。3.患者现在积极康复中。患者现在积极康复中。4.整体营养支持方案流程对患者疾病的康整体营养支持方案流程对患者疾病的康复有效，得到临床大夫和家属的认可。复有效，得到临床大夫
16、和家属的认可。总结思考总结思考 1、疾病导向型专用配方更具有针对性，对疾、疾病导向型专用配方更具有针对性，对疾病转归具有积极意义。临床可推广应用。病转归具有积极意义。临床可推广应用。2、序贯肠内营养治疗提高危重症患者对、序贯肠内营养治疗提高危重症患者对EN的的依从性和治疗效果，但可以创新和改进，同样依从性和治疗效果，但可以创新和改进，同样有很好的临床效果。临床工作中不要死板，具有很好的临床效果。临床工作中不要死板，具体情况具体分析。体情况具体分析。3、营养支持治疗要达到预期的目的，必须认、营养支持治疗要达到预期的目的，必须认真地了解每一个病人的营养状况，代谢功能和真地了解每一个病人的营养状况，代谢功能和营养给予的途径、效果。只有适合的，才是有营养给予的途径、效果。只有适合的，才是有效的，才能被临床认可重视，才能提高临床营效的，才能被临床认可重视，才能提高临床营养的地位。营养方案的制定要个体化，全面化、养的地位。营养方案的制定要个体化，全面化、科学化，规范化。科学化，规范化。
