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1、广州医学院第三附属医院广州市重症孕产妇救治中心李映桃email：阴道助产术母体的并发症及防治阴道助产术母体的并发症及防治内内 容容 一一.会阴裂伤会阴裂伤 二二.血肿血肿 三三.阴道裂伤阴道裂伤 四四.宫颈裂伤宫颈裂伤 五五.子宫破裂子宫破裂一、会阴裂伤一、会阴裂伤 女性生产时引起的撕裂伤是一种较常见的女性生产时引起的撕裂伤是一种较常见的会阴体损伤，尤其是会阴体的撕裂，可引会阴体损伤，尤其是会阴体的撕裂，可引起患者不同程度的肛门控便功能障碍。当起患者不同程度的肛门控便功能障碍。当然会阴侧切一样可以引起括约肌的损伤。然会阴侧切一样可以引起括约肌的损伤。4v侧切伤口延侧切伤口延裂裂v阴道黏膜裂阴道
2、黏膜裂伤伤v宫颈裂伤宫颈裂伤v会阴裂伤会阴裂伤I I0 0 IIII0 0 III III0 0撕裂分度撕裂分度 描述描述度度会阴体或阴道粘膜浅表撕裂会阴体或阴道粘膜浅表撕裂度度阴道粘膜或会阴皮肤及深粘膜下组阴道粘膜或会阴皮肤及深粘膜下组织撕裂织撕裂度度不全不全撕裂伴肛门扩约肌部分撕裂撕裂伴肛门扩约肌部分撕裂完全完全肛门扩约肌完全断裂肛门扩约肌完全断裂度度完全性完全性度撕裂伴直肠粘膜撕裂度撕裂伴直肠粘膜撕裂美国采用美国采用4级分类系统级分类系统相关因素I 常规侧切常规侧切正中切开旁正中侧切正中切开旁正中侧切 脚蹬位分娩脚蹬位分娩产床，截石位产床，截石位 手术助娩手术助娩产钳吸引器产钳吸引器 医
3、生处理分娩经验医生处理分娩经验相关因素 第第产程延长产程延长 初产初产 枕横或枕后位枕横或枕后位 麻醉：局部或硬膜外麻醉：局部或硬膜外 孕妇年轻孕妇年轻 使用催产素使用催产素 一期修复一期修复=解剖学修复解剖学修复=好好外形和功能外形和功能处理：注意消毒、止血，正确辨认其解剖组织处理：注意消毒、止血，正确辨认其解剖组织并及时正确缝合，有经验的医生，即使会阴并及时正确缝合，有经验的医生，即使会阴度裂伤的修补成功率也可达度裂伤的修补成功率也可达99%。手术修补手术修补原则原则：分层分层对合对合处处 理：理：修补前 对撕裂进行评估对撕裂进行评估 器械准备器械准备仪器仪器缝线缝线 通知助手通知助手 进
4、行适当麻醉进行适当麻醉 器械 海绵海绵 阴道纱条阴道纱条 灌洗灌洗 爱利斯钳（二只）爱利斯钳（二只）持针器持针器 锋利带齿组织钳锋利带齿组织钳 缝合：以缝合：以3/03/0人工合成可吸收线缝合，人工合成可吸收线缝合，2/02/0人工合成可吸收线缝合人工合成可吸收线缝合 局部麻醉局部麻醉麻醉 进行会阴部中央麻醉进行会阴部中央麻醉 局麻或会阴部阻滞或吸入局麻或会阴部阻滞或吸入 麻醉药物麻醉药物利多卡因利多卡因 布比卡因布比卡因氯普鲁卡因氯普鲁卡因 髂腹股沟和髂腹股沟和生殖股神经生殖股神经 阴部神经阴部神经 阴蒂背部神经阴蒂背部神经 阴唇神经阴唇神经 直肠下部神经直肠下部神经 股后部皮下股后部皮下神
5、经会阴分支神经会阴分支 尾骨和末端骶神经分支尾骨和末端骶神经分支 髂腹股沟髂腹股沟N N 生殖股神生殖股神经的生殖支经的生殖支 股后部皮下股后部皮下神经会阴分支神经会阴分支 阴蒂背部神经阴蒂背部神经 阴唇神经阴唇神经 坐骨棘坐骨棘 会阴神经会阴神经 痔下神经痔下神经 骶骨棘韧带骶骨棘韧带 会阴阻滞会阴阻滞 II度裂伤缝合度裂伤缝合1、直肠粘膜修复 确定伤口的顶端确定伤口的顶端 自伤口顶端开始缝合自伤口顶端开始缝合 以以3/03/0可吸收线连续可吸收线连续或间断缝合或间断缝合 避免缝合到直肠粘膜避免缝合到直肠粘膜 会阴度裂伤缝合术2、阴道直肠膈修复 自后部缝合直肠阴道筋膜自后部缝合直肠阴道筋膜
6、以以2/02/0可吸收线连续缝合可吸收线连续缝合 目的是减少死腔，加强阴目的是减少死腔，加强阴道直肠膈道直肠膈 避免缝进直肠腔避免缝进直肠腔 3、括约肌修复 确定括约肌的末端确定括约肌的末端 以以 Alis Alis钳钳夹钳钳夹 以以2/0 2/0 微乔缝合至微乔缝合至少少4 4点点 不要牵拉过紧不要牵拉过紧End-to-end repairOverlap repair重叠vs端端 肛门失禁:从42%下降到8%（排气）外括约肌缺陷：从85%降低到15%Sultan AH et al 1999阴道修复 自阴道顶端上开始自阴道顶端上开始 使用人工合成可吸使用人工合成可吸收线缝合收线缝合 关闭处女膜
7、痕关闭处女膜痕 会阴体修复 间断缝合或阴道连续间断缝合或阴道连续缝合缝合 对缺损进行评估关闭对缺损进行评估关闭1 1或或2 2层层 进行进行“冠状缝合冠状缝合”或或完全缝合完全缝合 会阴修复 连续缝合关闭皮下连续缝合关闭皮下 完全缝合至阴道内完全缝合至阴道内打结打结 并发症 感染感染 裂开裂开 血肿血肿 直肠阴道瘘直肠阴道瘘 肛瘘肛瘘 会阴脓肿会阴脓肿 肛门失禁肛门失禁 性交困难性交困难 会阴裂伤的手术修补术会阴裂伤的手术修补术手术时机：手术时机：急应在胎盘娩出后在患者的一般情况允许下立即进行否则，修补也可推迟1224小时。缓分娩时撕裂修补术后伤口愈合不佳，或者产后会阴撕裂未被发现，即成为陈旧
8、性（度）裂伤。修补时间须待产后6个月后。会阴裂伤手术会阴裂伤手术缝合注意事项（缝合注意事项（1）修补完毕应常规做肛查：如发现有可吸收线修补完毕应常规做肛查：如发现有可吸收线误缝入直肠腔内时，立即拆除重缝，以防发生误缝入直肠腔内时，立即拆除重缝，以防发生感染和引起肠瘘并发症。感染和引起肠瘘并发症。会阴缝合：会阴会阴缝合：会阴度撕裂者，缝合前用消毒液冲度撕裂者，缝合前用消毒液冲洗伤口，直肠粘膜撕裂用细圆针洗伤口，直肠粘膜撕裂用细圆针000000号可吸收线间号可吸收线间断缝合，缝线穿过直肠粘膜，并把线结打在肠腔断缝合，缝线穿过直肠粘膜，并把线结打在肠腔内。内。用用AlisAlis钳寻找、钳夹与拉拢肛
9、门括约肌的两个断钳寻找、钳夹与拉拢肛门括约肌的两个断端，以端，以1 1号可吸收肠线或粗丝线间断缝合号可吸收肠线或粗丝线间断缝合2 2针，这针，这是是度撕裂缝合的关键。然后缝合肛提肌，会阴度撕裂缝合的关键。然后缝合肛提肌，会阴深、浅横肌及球海绵体肌等组织深、浅横肌及球海绵体肌等组织。会阴裂伤手术会阴裂伤手术缝合注意事项（缝合注意事项（2）会阴裂伤手术会阴裂伤手术缝合注意事项（缝合注意事项（3）分层缝合：分娩后阴道壁松弛，术时应分层缝合：分娩后阴道壁松弛，术时应仔细检查，认清解剖关系，按撕裂的大仔细检查，认清解剖关系，按撕裂的大小及深浅，将组织对合整齐，分层缝合小及深浅，将组织对合整齐，分层缝合。
10、如阴道壁撕裂较高，无法暴露，可于。如阴道壁撕裂较高，无法暴露，可于顶端下方用可吸收线先缝合一针做牵引顶端下方用可吸收线先缝合一针做牵引，然后于顶端上方，然后于顶端上方0.51cm0.51cm处缝合，以处缝合，以防撕裂的血管回缩出血形成血肿。防撕裂的血管回缩出血形成血肿。其他：在保证有效止血的前提下，缝线其他：在保证有效止血的前提下，缝线不宜过紧过密，组织间不留空隙。不宜过紧过密，组织间不留空隙。肌肉注射破伤风抗毒素（肌肉注射破伤风抗毒素（TAT）1500单位单位 应用抗生素应用抗生素 术后卧床，无渣饮食，保留导尿管术后卧床，无渣饮食，保留导尿管5-7天天 控制排便（建议控制排便（建议1周）周）
11、术后第术后第7天拆天拆 线线会阴裂伤会阴裂伤术后处理术后处理 预防 避免助娩避免助娩必要时用吸引器必要时用吸引器 避免侧切避免侧切 在分娩过程中保护会阴在分娩过程中保护会阴 会阴随时间变化而变薄会阴随时间变化而变薄 会阴热敷或使用油性物质按摩会阴会阴热敷或使用油性物质按摩会阴 二、血 肿：成因：因产程的延长、手术的干扰，有时产妇伴有血管性疾病，以至阴道粘膜下组织过分的牵引而撕裂、出血而形成外阴及阴道血肿。有时因阴道或会阴撕裂的缝合不当，留有死腔并有腔内出血而形成血肿。处理：处理：小的血肿可以局部加压，如血肿不小的血肿可以局部加压，如血肿不长大，会逐渐吸收。对迅速增大的血肿长大，会逐渐吸收。对迅
12、速增大的血肿，应在满意的麻醉下（硬外麻）切开血，应在满意的麻醉下（硬外麻）切开血肿，取出血块及积血，大肿，取出血块及积血，大8 8字在出血部字在出血部位缝合，并自血肿腔向外留置引流片，位缝合，并自血肿腔向外留置引流片，引流片引流片4848小时内取出；对巨大血肿，清小时内取出；对巨大血肿，清除积血及血肿后，无法找到出血点，试除积血及血肿后，无法找到出血点，试行缝合后仍有出血、渗血者，可用纱布行缝合后仍有出血、渗血者，可用纱布填塞法填塞法。巨大血肿巨大血肿栓塞术栓塞术三、阴道撕裂：阴道撕裂：包括表浅的粘膜裂伤直至深而累包括表浅的粘膜裂伤直至深而累及大面积的盆壁或盆底组织裂伤及大面积的盆壁或盆底组织
13、裂伤。处处 理：理：深层撕裂在恰当的暴露下迅速做大的深层撕裂在恰当的暴露下迅速做大的8 8字缝扎止血，然后找到撕裂部的顶端，字缝扎止血，然后找到撕裂部的顶端，在超过顶端在超过顶端0.5cm0.5cm做缝合，避免漏缝血管做缝合，避免漏缝血管形成血肿。对裂伤面积大、出血多的部形成血肿。对裂伤面积大、出血多的部位缝合后应留置橡皮片以利引流并在局位缝合后应留置橡皮片以利引流并在局部衬以纱布用手指加压部衬以纱布用手指加压10 2010 20分钟，避分钟，避免再次发生血肿。免再次发生血肿。对裂伤范围大而且有较多的弥漫性出血对裂伤范围大而且有较多的弥漫性出血难以缝合者，则以大纱条填塞加压止血难以缝合者，则以
14、大纱条填塞加压止血，纱条可在，纱条可在24 4824 48小时内取出，此种方小时内取出，此种方法少用，但在紧急情况下是行之有效的法少用，但在紧急情况下是行之有效的，纱条取出后一般不再出血，如无感染，纱条取出后一般不再出血，如无感染，裂伤生长迅速，一般，裂伤生长迅速，一般2 32 3周可愈合。周可愈合。四、宫颈撕裂：四、宫颈撕裂：发生在胎儿过大、急产、发生在胎儿过大、急产、宫颈口未开全而强行做产宫颈口未开全而强行做产钳或对臀位助产的后出头钳或对臀位助产的后出头处理用暴力牵拉所致。一处理用暴力牵拉所致。一般是纵行裂伤，常在般是纵行裂伤，常在3 3点或点或9 9点，撕裂有时深达穹隆部点，撕裂有时深达
15、穹隆部，伤及血管可引起大出血，伤及血管可引起大出血。环型裂伤是指子宫颈的。环型裂伤是指子宫颈的上下唇的内面因暴力而发上下唇的内面因暴力而发生环型撕裂翻出生环型撕裂翻出.（1）纵行裂伤超过顶端纵行裂伤超过顶端0.5cm0.5cm做间断缝合，做间断缝合，间距间距0.80.8厘米至距宫颈口厘米至距宫颈口0.50.5厘米止。厘米止。（2 2）环型裂伤少见，因撕裂的组织外翻，裂）环型裂伤少见，因撕裂的组织外翻，裂伤上端无法窥见，无法用缝合法，必需用纱布填伤上端无法窥见，无法用缝合法，必需用纱布填塞法，将翻出的组织回纳后，迅即用纱布填塞阴塞法，将翻出的组织回纳后，迅即用纱布填塞阴道的顶端及中端，同时用手在
16、阴道内加压，助手道的顶端及中端，同时用手在阴道内加压，助手则在腹部将产后的子宫向下推压，在两者合力则在腹部将产后的子宫向下推压，在两者合力2020分钟下达到止血的目的。术前排空膀胱，术中用分钟下达到止血的目的。术前排空膀胱，术中用宫缩素，术后用沙袋加压于子宫底并以腹带固定宫缩素，术后用沙袋加压于子宫底并以腹带固定并用抗菌素。沙条可在并用抗菌素。沙条可在4848小时后轻轻抽出。注意小时后轻轻抽出。注意在短期内不可做阴道检查在短期内不可做阴道检查处处 理：理：五、子宫破裂：阴道助产技术很少导致子宫破裂，但阴道助产技术很少导致子宫破裂，但在内倒转时子宫收缩而强行手术有可在内倒转时子宫收缩而强行手术有可能发生子宫破裂。能发生子宫破裂。处理处理：内倒转常规检查宫腔及宫颈，内倒转常规检查宫腔及宫颈，如有子宫下段撕裂者应立即剖腹探查如有子宫下段撕裂者应立即剖腹探查，撕裂规则者予以修补，不规则且出，撕裂规则者予以修补，不规则且出血多休克者，行子宫切除术。血多休克者，行子宫切除术。
