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1、一、主要工作内容一、主要工作内容城乡居民健康档案管理服务城乡居民健康档案管理服务老年人健康管理服务老年人健康管理服务高血压患者健康管理服务高血压患者健康管理服务2 2型糖尿病患者健康管理服务型糖尿病患者健康管理服务重性精神病患者健康管理服务重性精神病患者健康管理服务健康教育服务健康教育服务传染病及突发公共卫生事件报告和处理传染病及突发公共卫生事件报告和处理卫生监督协管卫生监督协管老年人中医药健康管理服务老年人中医药健康管理服务二、工作要求及考核指标二、工作要求及考核指标 （一）城乡居民健康档案管理服务（一）城乡居民健康档案管理服务1.健康档案合格率90%考核方法：随机抽取若干份档案（包括新建档
2、一般人群，重点人群档案）（1）信息是否真实（2）记录是否规范计分办法：（抽查的档案合格率/90%分值）-（不真实档案数分值）核查表：1表1居民健康档案核查表.doc1个人基本信息表.doc1健康体检表.doc （一）城乡居民健康档案管理服务（一）城乡居民健康档案管理服务合格档案标准：须同时满足以下条件：（1）表单及内容符合规范要求；（2）“个人基本信息表”填写空项、漏项、错项少于3个；（3）“健康体检表”填写空项、漏项、错项少于3个。（一）城乡居民健康档案管理服务（一）城乡居民健康档案管理服务不真实档案：有下列情况之一：1.核查对象回答“在过去一年内没有做过基层医疗卫生机构提供的健康体检”；2
3、.核查健康档案中以下信息“测量血压、进行心、肺等检查，生活方式（吸烟、饮酒情况）、疾病用药情况”，有一项与记录不符，即为不真实。（一）城乡居民健康档案管理服务（一）城乡居民健康档案管理服务失访档案：发生下列情况之一：（1）未联系上：记不清或不了解自己有无健康档案；（2）记不清或不了解过去一年内有无接受基层医疗卫生机构提供的健康体检。（一）城乡居民健康档案管理服务（一）城乡居民健康档案管理服务2.健康档案使用率70%动态使用的标准：通过随访、诊间记录、住院记录、体检等各种渠道进行动态更新和使用。办法：抽取门诊病人作为样本，抽查的健康档案使用率/70%分值检查样表：1表2 居民健康健康体检动态使用
4、情况.doc（二）老年人健康管理服务（二）老年人健康管理服务1.老年人健康管理率=核查的老年人健康管理人数/辖区内60岁以上老年人数 考核指标：80%老年人健康管理要求：有年度体检和健康管理；考核方法：随机抽取若干份老年人健康档案；计分办法：老年人健康管理率/80%分值（二）老年人健康管理服务（二）老年人健康管理服务2.健康体检表完整率80%计分办法：抽查的健康体检表完整率/80%分值老年人健康体检记录规范性标准：同时符合以下条件：（1）表单内容符合国家规范要求；（2）有健康体检中辅助检查化验单；（3）健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目4项以下，且血压、空腹血糖均填写。说明：如抽查10份
5、健康体检表中允许有1份辅助检查项目标注“拒查”，出现第2份及以上的认为此体检表不完整。核查表：1表3 老年人健康管理核查表.doc（三）高血压患者健康管理服务（三）高血压患者健康管理服务1.高血压患者健康管理率=高血压健康管理人数/辖区内高血压患者人数（辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率 23.56%）考核指标：30%计分办法：高血压患者健康管理率/30%分值）（三）高血压患者健康管理服务（三）高血压患者健康管理服务2.高血压患者规范管理率=抽查的真实档案中按照规范要求进行高血压患者规范管理的人数/抽查的真实的年内管理高血压患者人数100%考核指标：65%计分办法：（抽查的规范管理率/65
6、%分值）-（不真实档案数分值），有4份及以上不真实档案此项得分为0。（三）高血压患者健康管理服务（三）高血压患者健康管理服务考核要点：（1）信息是否真实；（2）真实档案中记录是否符合国家规范要求；（3）最后一次随访记录中血压控制情况是否达标；（4）不真实档案发现1例扣相应分值；（5）高血压患者每年要有1次健康体检且符合国家规范要求；（6）连续2次血压控制不满意应转诊、记录并在2周内随访。1表4 高血压患者健康管理核查表.doc（三）高血压患者健康管理服务（三）高血压患者健康管理服务1.随访管理要求：对原发性高血压患者根据心血管危险分层分级管理，且每年至少提供4次面对面随访；2.失访：发生下列情
7、况之一：未联系上；不知道自己患有高血压；不了解或不记得自己接受过医疗机构的健康体检或面对面随访。3.不真实：发生下列情况之一：核实记录与健康体检记录不符合；以下核查内容之一与最近一次随访记录不符合：症状、血压、用药情况、生活方式指导等。（四）（四）2型糖尿病患者健康管理服务型糖尿病患者健康管理服务1.糖尿病患者健康管理率=糖尿病健康管理人数/辖区内糖尿病患者总人数（辖区常住成年人口总数成年人糖尿病患病率 5.94%）考核指标：30%计分办法：糖尿病患者健康管理率/30%分值）（四）（四）2型糖尿病患者健康管理服务型糖尿病患者健康管理服务2.糖尿病患者规范管理率=抽查的真实档案中按照规范要求进行
8、糖尿病患者规范管理的人数/抽查的真实的年内管理糖尿病患者人数100%考核指标：65%计分办法：（抽查的规范管理率/65%分值）-（不真实档案数分值），有4份及以上不真实档案此项得分为0。（四）（四）2型糖尿病患者健康管理服务型糖尿病患者健康管理服务考核要点：（1）信息是否真实；（2）真实档案中记录是否符合国家规范要求；（3）最后一次随访记录中血糖控制情况；（4）不真实档案发现1例扣相应分值；（5）糖尿病患者每年要有1次健康体检且符合国家规范要求。1表5 2型糖尿病患者健康管理核查表.doc （四）（四）2型糖尿病患者健康管理服务型糖尿病患者健康管理服务1.随访管理要求：对确诊的2型糖尿病患者进
9、行病情评估，监测空腹血糖、随机血糖、血压、体重、腰围等主要指标，每年至少提供4次面对面随访和4次免费空腹血糖检测；2次血糖控制不满意应转诊、记录并随访。2.失访标准：发生下列情况之一：不知道自己患有糖尿病；不了解或不记得自己接受过医疗机构的健康体检或面对面随访。（四）（四）2型糖尿病患者健康管理服务型糖尿病患者健康管理服务3.不真实标准：发生下列情况之一：核实记录与健康体检记录不符合；以下核查内容之一与最近一次随访记录不符合：症状、空腹血糖、用药情况、饮食情况等。4.规范档案标准：同时符合以下条件：健康管理相关表单及内容符合国家规范要求；按规范要求完成了相应健康管理频次；服务记录填写空项、漏项
10、或错项小于3项。（五）重性精神疾病患者管理服务（五）重性精神疾病患者管理服务 按照应管尽管的原则，将居家治疗的重性精神疾病患者在知情同意基础上全部纳入管理。1.重性精神疾病健康管理率=重性精神疾病健康管理人数/辖区内重性精神疾病患者总人数（辖区常住15岁及以上人口总数成年人重性精神疾病患病率 1%）考核指标：30%计分办法：重性精神疾病健康管理率/30%分值）（五）重性精神疾病患者管理服务（五）重性精神疾病患者管理服务2.重性精神疾病规范管理率=抽查的真实档案中按照规范要求进行管理的人数/抽查的登记在册的确诊重性精神疾病患者人数100%考核指标：50%计分办法：抽查的规范管理率/50%分值 （
11、五）重性精神疾病患者管理服务（五）重性精神疾病患者管理服务1.随访管理要求：每年至少随访4次，每次应进行危险性评估；2.规范档案标准：同时符合以下条件：健康管理相关表单及内容符合国家规范要求，“患者个人信息补充表”填写空项、漏项或错项小于3项；健康体检表中填写空项、漏项或错项小于3项，血压、血糖值规范填写；按规范填写随访与转诊记录；在患者病情许可的情况下，征得监护人或本人同意，每年进行1次健康体检，如拒绝检查，需要拒检记录及家属签字。1表6 重性精神疾病患者管理档案核查表.doc（六）健康教育服务（六）健康教育服务社区责任医生主要工作：1.提供健康教育资料，包括印刷资料（不少于12种）、音像资
12、料（不少于6种）；2.每2个月1次更换健康教育宣传栏内容；3.开展个性化健康教育，在诊疗、访视过程中开展有针对性的健康教育和健康技能；4.组织辖区居民举办健康讲座。（七）传染病及突发公共卫生事件报告和处（七）传染病及突发公共卫生事件报告和处置服务置服务社区责任医生主要工作：1.门诊日志填写符合规范，发现传染病疫情或突发公共卫生事件（线索）按规范要求报告；2.按卫生院（中心）或上级业务主管部门要求，协助做好疫情处置并记录。（八）卫生监督协管服务开展情况（八）卫生监督协管服务开展情况社区责任医生主要工作：（1）食品安全信息报告-发现或怀疑食物中毒、食源性疾病等线索和事件，及时报告；（2）职业卫生咨
13、询指导-医疗服务过程中发现从事接触或可能接触职业危害因素的服务对象，对其进行针对性指导，有可疑职业病患者建议去专业机构诊断并报告；开展职业病防治法等相关宣传；（3）饮用水卫生安全巡查-每季1次协助对辖区农村集中式供水、城市二次供水、学校供水进行巡查，相关单位建档；协助开展水质抽检，发现异常及时报告；协助开展供水单位从业人员业务培训；（八）卫生监督协管服务开展情况（八）卫生监督协管服务开展情况社区责任医生主要工作：（4）学校卫生服务-建立辖区各类学校管理档案；每学期开学时和在校期间协助卫生监督机构定期对各类学校进行学校传染病防控、饮用水卫生、教学设施及学生生活设施进行巡访，发现问题及时报告；指导
14、学校设立卫生宣传栏，协助开展健康教育；协助开展校医、保健教师培训。（5）非法行医和非法采供血信息报告-建立辖区内各类医疗机构及人员基本情况一览表，每季1次开展巡查，发现线索及时报告。（九）老年人中医药健康管理服务（九）老年人中医药健康管理服务考核指标：60岁以上老年人健康管理服务覆盖率30%；检查内容：健康管理服务（包括体质辨识、中医药保健指导等）记录内容完整、老年人中医药健康管理档案规范；1表7 老年人中医药健康管理服务记录表.doc三、常见问题三、常见问题1.电子健康档案缺项、漏项，内容不真实。“个人基本信息表”、“健康体检表”填写不完整、部分内容缺失；档案中关键信息与实际情况不符合，慢病
15、随访内容与实际不符合，居民本人对建档情况不知情；三、常见问题三、常见问题2.健康教育服务开展能力不够，未发放、播放健康教育材料，居民健康知识知晓率有待提高；3.老年人体检表单不完整，体检项目缺漏（物理体检、血常规、尿常规、空腹血糖、血脂、肝功能、肾功能和心电图检查等），未开展健康评价及生活自理能力评价，现存主要健康问题和主要用药情况空缺或与实际不一致，体检表中拒检项目多。三、常见问题三、常见问题4.高血压、糖尿病、重性精神疾病患者随访次数不足或随意更改随访管理级别、随访记录不完整，超时随访较多。5.高血压、糖尿病、重性精神疾病患者转诊和体检（每年1次）未按要求开展，转诊记录无，体检项目不符合规
16、范要求，缺血压、血糖等，重性精神疾病患者体检拒检率高，没有注明原因及监护人签字备查。1重点人群体检项目.doc三、常见问题三、常见问题6.中医药健康管理覆盖面窄，干预记录不完整，无法核实其真实性和完整性，责任医生对中医药健康管理服务内容不熟悉。7.健康档案动态使用率低，动态记录要求：健康体检记录、随访记录、健康教育记录、就诊诊疗记录。三、常见问题三、常见问题8.高血压、糖尿病规范管理率，血压、血糖控制率（40%和35%）不真实，报表数据高，实际随机抽查结果相差很大。9.发现的问题整改不及时。10.长期外出等暂不管理的服务对象原因说明不具体-本市内的应发起转移，市外的需填写具体原因、去向、联系电话。并告知服务对象返回后及时联系并恢复。
