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1、病毒性脑炎诊断治疗及新进展病毒性脑炎诊断治疗及新进展前言病毒性脑炎诊断思路病毒性脑炎诊断思路病毒性脑炎治疗指南病毒性脑炎治疗指南内容123前言内容1前言前言随着医学影像学和病毒学检测技术的进步，以及有效的随着医学影像学和病毒学检测技术的进步，以及有效的抗病毒药物的应用，病毒性脑炎的治疗得到了革命性的抗病毒药物的应用，病毒性脑炎的治疗得到了革命性的进展进展然而仍有一些治疗的误区存在，例如诊断不及时导致治然而仍有一些治疗的误区存在，例如诊断不及时导致治疗效果差；普遍的抗生素应用，而不考虑患者的致病原疗效果差；普遍的抗生素应用，而不考虑患者的致病原因；并且越来越多的免疫力低下的人群罹患中枢神经系因；
2、并且越来越多的免疫力低下的人群罹患中枢神经系统感染的几率增加也给临床医生提出了新的挑战统感染的几率增加也给临床医生提出了新的挑战因此因此,本次报告的内容主要是探讨如何能更及时的诊断本次报告的内容主要是探讨如何能更及时的诊断和更正确的治疗病毒性脑炎和更正确的治疗病毒性脑炎病原学病原学 病毒性脑炎致病病毒（按病毒种属分类病毒性脑炎致病病毒（按病毒种属分类 ）疱疹病毒疱疹病毒 单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒 1&2，水痘带状疱疹病毒水痘带状疱疹病毒,EB 病毒病毒,巨细胞病毒巨细胞病毒,人类疱疹病毒人类疱疹病毒 types 6&7肠道病毒肠道病毒 柯萨奇病毒柯萨奇病毒,肠道病毒肠道病毒70&71,70&7
3、1,埃可病毒埃可病毒,脊髓灰质炎病毒脊髓灰质炎病毒副黏液病毒副黏液病毒 麻疹病毒麻疹病毒,流行性腮腺炎病毒流行性腮腺炎病毒其它其它(rarer causes)(rarer causes)流感病毒流感病毒,腺病毒腺病毒,风疹病毒风疹病毒 概念概念区分两个名词：区分两个名词：脑炎脑炎 脑病脑病引发脑病的常见病因：引发脑病的常见病因：代谢性疾病代谢性疾病 药物过量和酒精中毒药物过量和酒精中毒 鉴别点：鉴别点：一般缺少发热病史一般缺少发热病史 脑脊液缺乏特异性改变脑脊液缺乏特异性改变 影像学无相关改变影像学无相关改变 部分血管出现严重的血管炎部分血管出现严重的血管炎脑实质和神经元细胞首先受累脑实质和神
4、经元细胞首先受累 发病机理发病机理感染后脱髓鞘也参与损伤机制感染后脱髓鞘也参与损伤机制 病毒对细胞的直接损害病毒对细胞的直接损害+感染后免疫反应感染后免疫反应究竟是半月神经节内的病毒再次活化还是脑实质内存在病毒感染究竟是半月神经节内的病毒再次活化还是脑实质内存在病毒感染？HSV-1HSV-1 感染首先出现在口腔粘膜感染首先出现在口腔粘膜唇疱疹、溃疡唇疱疹、溃疡 血清学研究表明血清学研究表明90%90%的成年人曾感染的成年人曾感染HSV-1HSV-1沿三叉神沿三叉神经向心性穿行到达半月神经节经向心性穿行到达半月神经节潜伏感染。大约潜伏感染。大约70%70%的的HSV-1HSV-1脑炎患者体内存在
5、病毒抗体，这说明病毒的再度脑炎患者体内存在病毒抗体，这说明病毒的再度活化在发病机制中发挥很大作用活化在发病机制中发挥很大作用 病理病理因单纯疱疹脑炎死亡的患者的颞叶脑组织标本因单纯疱疹脑炎死亡的患者的颞叶脑组织标本A A图：血管周围大量炎性细胞浸润：巨噬细胞、淋巴细胞和胶质图：血管周围大量炎性细胞浸润：巨噬细胞、淋巴细胞和胶质细胞。细胞。B B图：高倍视野下小胶质细胞和死亡的神经元细胞图：高倍视野下小胶质细胞和死亡的神经元细胞病毒性脑炎诊断思路病毒性脑炎诊断思路内容2诊断思路诊断思路 1 1、何时开始考虑脑炎诊断何时开始考虑脑炎诊断经典的前驱症状经典的前驱症状：急性类感染综合征急性类感染综合征
6、进展症状进展症状：高热高热 头痛头痛 恶心恶心 呕吐呕吐 意识状态改变意识状态改变伴随症状伴随症状：癫痫发作癫痫发作 局灶性神经系统症状局灶性神经系统症状 一项基于一项基于9393例单疱脑炎患者的研究表明：例单疱脑炎患者的研究表明：91%91%的患者入院时发热；的患者入院时发热；76%76%的患者出现定向力障碍；的患者出现定向力障碍；59%59%的患者出现语言功能障碍；的患者出现语言功能障碍；41%41%的患者出现行为改变；的患者出现行为改变；33%33%的患者出现癫痫的患者出现癫痫 Raschilas F,Wolff M,Delatour F,et al.Outcome of and pro
7、gnostic factors for herpes simplex encephalitis in adult patients:results of a multicenter study.Clin Infect Dis 2002;35:25460.出现语言障碍和行为改变的患者，如果发热不明显，常出现语言障碍和行为改变的患者，如果发热不明显，常常被误诊为精神病、药物中毒、酒精中毒，以致延误诊常被误诊为精神病、药物中毒、酒精中毒，以致延误诊断和治疗断和治疗提示：提示：任何伴随发热的癫痫患者，均应考虑中枢神经系统感染的可能任何伴随发热的癫痫患者，均应考虑中枢神经系统感染的可能诊断思路诊断思路
8、2、重要的病史特征重要的病史特征对于怀疑脑炎的患者，病史往往可以提供有价值的线索对于怀疑脑炎的患者，病史往往可以提供有价值的线索，即使对于意识障碍的患者，询问家属甚至邻居都可以，即使对于意识障碍的患者，询问家属甚至邻居都可以提供帮助提供帮助询问患者最近是否曾经出过皮疹，即使患者没有类似病询问患者最近是否曾经出过皮疹，即使患者没有类似病史，也要询问患者的其他家庭成员或患者的周围人群是史，也要询问患者的其他家庭成员或患者的周围人群是否有人出疹否有人出疹对于意识清楚的患者，询问患者是否存在幻嗅，这可能对于意识清楚的患者，询问患者是否存在幻嗅，这可能提示患者额颞叶受累提示患者额颞叶受累异地旅行史：异地
9、旅行史：亚洲旅行归来的伴随发热和意识水平下降的患者，应考亚洲旅行归来的伴随发热和意识水平下降的患者，应考虑日本脑炎和登革热；虑日本脑炎和登革热；非洲旅行归来的患者，应考虑脑型疟疾非洲旅行归来的患者，应考虑脑型疟疾 Whitty CJ,Lalloo D,Ustianowski A.Malaria:an update on treatment of adults in non-endemic countries.BMJ 2006;333:2415.动物接触史：动物接触史：在美国，数次西尼罗河病毒脑炎的爆发是由携带病毒的在美国，数次西尼罗河病毒脑炎的爆发是由携带病毒的病鸟引起的。病鸟引起的。诊断思路
10、诊断思路 3、重要的查体发现重要的查体发现检查气道是否通畅检查气道是否通畅评价并记录患者意识水平评价并记录患者意识水平迅速处理感染并发症迅速处理感染并发症对于轻度行为异常或定向力障碍的患者，要记录、描述对于轻度行为异常或定向力障碍的患者，要记录、描述其行为其行为通过常规医学查体发现可能导致患者昏迷的其他原因通过常规医学查体发现可能导致患者昏迷的其他原因皮疹皮疹 是否存在带状疱疹，有助于病因学检查；是否存在带状疱疹，有助于病因学检查；注射针眼注射针眼 提示静脉内用药；提示静脉内用药；皮肤皮肤KaposisKaposis肉瘤肉瘤 提示可能存在提示可能存在HIVHIV感染感染HIVHIV患者口腔溃疡
11、或中心凹陷性皮肤丘疹患者口腔溃疡或中心凹陷性皮肤丘疹-播散性组织胞浆菌病、隐球菌感染播散性组织胞浆菌病、隐球菌感染生殖器生殖器 疱疹病毒溃疡和梅毒下疳疱疹病毒溃疡和梅毒下疳胸部、耳、泌尿系统胸部、耳、泌尿系统 发现感染的证据发现感染的证据 检查癫痫相关体征检查癫痫相关体征 舌或颊咬伤可能提示癫痫发作舌或颊咬伤可能提示癫痫发作检查是否存在神经系统局灶性体征检查是否存在神经系统局灶性体征 半球体征半球体征 迟缓性麻痹迟缓性麻痹 震颤震颤耳聋耳聋 腮腺炎病毒感染或立克次体感染腮腺炎病毒感染或立克次体感染伴随神经根炎伴随神经根炎 -巨细胞病毒巨细胞病毒 EBEB病毒感染病毒感染脑干脑炎诊断线索脑干脑炎
12、诊断线索后组颅神经受累后组颅神经受累肌阵挛肌阵挛交感神经症状交感神经症状闭锁综合征闭锁综合征脑干脑干MRIMRI改变，伴基底部脑膜强化改变，伴基底部脑膜强化诊断思路诊断思路 4、初期检查初期检查外周血细胞计数外周血细胞计数 白细胞增多或减少，白细胞增多或减少，EBEB病毒感染可见非典型淋巴细胞病毒感染可见非典型淋巴细胞低血钠低血钠 见于脑炎所致抗利尿激素分泌过多综合征见于脑炎所致抗利尿激素分泌过多综合征血清淀粉酶增高血清淀粉酶增高 见于腮腺炎病毒感染见于腮腺炎病毒感染PCRPCR胸片胸片HIVHIV抗体检查抗体检查 尤其对于中枢神经系统感染病因不明尤其对于中枢神经系统感染病因不明的患者的患者
13、诊断思路诊断思路 5、腰穿及脑脊液检查腰穿及脑脊液检查腰穿检查的价值在于：脑脊液的检测结果可以提示是否存腰穿检查的价值在于：脑脊液的检测结果可以提示是否存在中枢神经系统感染在中枢神经系统感染继而可以区分是细菌感染还是病毒感染，并以此为基础确继而可以区分是细菌感染还是病毒感染，并以此为基础确定抗感染策略以及进一步脑脊液培养及定抗感染策略以及进一步脑脊液培养及PCRPCR检查的方向检查的方向注意：注意：存在占位性体征、明显的脑肿胀或脑疝的患者，腰穿检存在占位性体征、明显的脑肿胀或脑疝的患者，腰穿检查可能加重病情。对于怀疑存在以上情况的患者，应首先查可能加重病情。对于怀疑存在以上情况的患者，应首先进
14、行进行CTCT检查检查 中年男性，中年男性，1 1周前流感样病史，严重头痛，进行性意识障碍。周前流感样病史，严重头痛，进行性意识障碍。CSF CSF PCRPCR证实单纯疱疹病毒感染。证实单纯疱疹病毒感染。(A)(A)左侧颞叶低密度影伴周围水肿；左侧颞叶低密度影伴周围水肿；(B)(B)几天后同一患者头颅几天后同一患者头颅CTCT出现更明显变化出现更明显变化如果如果CTCT检查迅速完成且没有禁忌症，腰穿要尽量检查迅速完成且没有禁忌症，腰穿要尽量在在1 1到到2 2个小时之内完成。个小时之内完成。如果患者仅存在轻度意识水平下降而没有局灶性如果患者仅存在轻度意识水平下降而没有局灶性神经功能缺损，可直
15、接行腰穿检查而不要耽误时神经功能缺损，可直接行腰穿检查而不要耽误时间去做间去做CTCT检查检查 van de Beek D,de Gans J,Tunkel AR,et al.Community-acquired bacterial meningitis in adults.N Engl J Med 2006;354:4453.如果如果CTCT检查要耽误几个小时，则即刻同时给与抗检查要耽误几个小时，则即刻同时给与抗细菌及抗病毒治疗。对于细菌性脑膜炎，入院和细菌及抗病毒治疗。对于细菌性脑膜炎，入院和治疗开始之间如果延误治疗开始之间如果延误6 6小时以上。可能影响预小时以上。可能影响预后。后。对于
16、单疱脑炎，入院到开始治疗之间的延误超过对于单疱脑炎，入院到开始治疗之间的延误超过2 2天，将影响预后。天，将影响预后。Proulx N,Frechette D,Toye B,et al.Delays in the administration of antibiotics are associated with mortality from adult acute bacterial meningitis.QJM 2005;98:2918.对于大部分没有禁忌症的疑似脑炎患者，尽可能行腰穿对于大部分没有禁忌症的疑似脑炎患者，尽可能行腰穿检查，并在数小时内得到结果，以指导进一步处置。检查，并在数小时内得到结果，以指导进一步处置。如果已经存在延误或患者症状恶化，则应给与阿昔洛韦如果已经存在延误或患者症状恶化，则应给与阿昔洛韦治疗。治疗。对于疑似脑炎患者，即使抗菌或抗病毒治疗已经开始，对于疑似脑炎患者，即使抗菌或抗病毒治疗已经开始，也要行腰穿检查以明确病原体。单纯疱疹病毒脑炎患者也要行腰穿检查以明确病原体。单纯疱疹病毒脑炎患者即使在抗病毒治疗开始一周以后，仍有即使在抗病毒治疗开始一周以后，仍有
