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1、我国姑息治疗的现状与任务呼唤新的医学模式 对生物医学的挑战 医学正陷入一个怪圈。应该刷新医学模式，从生物医学模式转向“生物-心理-社会”医学模式。20世纪的医学，在生物探索与服务方面已经做了太多太多的努力，但是社会与公众非但不感激反而抱怨，责难声越来强烈。科学乔治.C.恩格尔1977.4 医学不仅仅是装在瓶子里的药 癌症人性的一面 Jimmie Holland，2000“医乃人术，医乃仁术”病人应该是一个现实存在的、活生生的人，而非一个病灶、一个瘤子，哪怕他的瘤子已经全身转移 医生应该首先关注的是这个“人”：这个人对自己所患疾病的心理感受、他的“肉身”正在经受的的折磨、他与常人不同的精神需求，
2、而不能把他看成是一个“瘤子的载体”WHO攻克肿瘤的四大战略任务q肿瘤预防q肿瘤早诊q综合治疗q姑息治疗q早发现q早诊断q早治疗癌症姑息治疗癌症医疗资源分配现状推荐发达国家的癌症医疗资源分配推荐发展中国家的癌症医疗资源分配姑息治疗走向前台，配角变主角我国发展姑息治疗的必要性q癌症发病率及死亡率的增加q社会老年化进程的加速q我国与世界其他国家姑息治疗的差距q可治愈性肿瘤的比例仍很低 发达50%我国20-30%q晚癌患者如何办qWHO癌症预防与控制策略我国恶性肿瘤发病及死亡情况的回顾与预测预计在2020年，全球新发病例将达1500万(我国占1/5)，死亡1000万(我国占1/4)，现患病例3000万
3、。肿瘤四大任务在各肿瘤病种中的作用癌早诊手术放疗化疗/内分泌辅助新辅助姑息治疗口、咽+食道+胃+结/直肠+肝+肺+乳腺+子宫+世界老年化进程的加速2050中国人的平均预期寿命为85岁21世纪论坛4_8_2427http:/w2010-07-10:33:16临终关怀最gj0 0英国经济学人集团旗下信息分析机构-经济学人信息部发表的2010年一项调查患者的选择q企盼治疗的连续性q放、化疗无效，有限的财力耗之将尽，这种无助与无望怎么办？q当了解到缓解疼痛及提高生活质量是他们的权力时又会发生什么？q当医疗花费成为患者负担后，姑息治疗愈来越得到患者及家属的选择第58届世界卫生大会（WHO2005年5月日
4、内瓦）WHO癌症预防与控制策略：确保抗癌治疗只用于可受益阶段，防止资源滥用 对疗效高的癌症，可通过治愈或延长生命而受益 大多数癌症患者需要姑息治疗q世界第一个姑息治疗和临终关怀日 2005-10-08q世界镇痛日 2004-10-11WHO姑息治疗定义q姑息治疗医学，主要针对那些伴有致命性疾病的患者及其家属，全面提高他们的生活质量，通过早期的认识，准确地评估以及对疾病及其他躯体、社会、心理及精神等各种问题的治疗来达到预防和缓解这些痛苦的目的。姑息治疗这里有一个很重要的观念：姑息治疗并不是放弃治疗，而是治疗的目标从疾病转向症状WHO姑息治疗的原则q缓解疼痛及其他造成痛苦的症状q肯定生命并把死亡看
5、成一个正常的过程q对死亡既不延长也不促进q对患者全身心的关顾，使其尽可能主动的生活q给家属提供一个支持系统，妥善地照顾患者，正确处理后事q提高生活质量可能对疾病过程起到正面的影响q姑息治疗应尽早地用于疾病的早期，与放疗、化疗相结合q为了更好的了解和处理一切痛苦的临床并发症所需要的调查及研究癌症姑息治疗的三个阶段 第一阶段第一阶段 抗癌治疗与姑息治疗相结合。治疗对象是可以或可能根治的癌症患者。此阶段的姑息治疗主要缓解癌症及抗癌治疗所致的症状，对症支持治疗，保障患者治疗期的生活质量 第二阶段第二阶段 抗癌治疗可能不再获益时，应以姑息性治疗为主。治疗对象是无法根治的晚期癌症患者。其姑息治疗的主要任务
6、是缓解症状，减轻痛苦，改善生活质量 第三阶段第三阶段 为预期生存时间仅几周至几天的终末期癌症患者提供临终关怀治疗及善终服务 一旦确诊癌症，应在患者心中尽早建立姑息治疗概念癌症的姑息治疗该表表明根治、延长生命姑息治疗以及患者病逝后的丧居服务均为姑息治疗领域同等重要的内容。姑息治疗的三个基本要素缓解症状团队合作社会心理支持姑息治疗的生活质量的范围There is no super person who can meet all the ill persons needs!姑息治疗倡导多学科团队护士 药剂师 营养师患者/家属/照顾者社会工作者丧亲服务志愿者其他健康照护人员医生 各种治疗师音乐治疗艺术
7、治疗理疗师等神职人员22我国姑息医学发展史q80年代初，李同度教授于1985年首次提出“晚期癌症患者收治是个社会问题”q1987年自筹资金筹建了我国第一个安徽肿瘤康复医院q1994年8月正式成立了中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会，直至至今共举办7届全国学术会议。q全国先后成立了辽宁、海南、安徽、湖北、广东、北京、上海等各省市的癌症康复与姑息治疗专业委员会 我国姑息医学发展史q1990年我国政府与WHO共同在广州召开了专题会议把WHO癌症三阶梯止痛治疗推向全国q1991年卫生部发出12号文件关于“癌症病人三阶梯止痛治疗”工作的通知，开发止痛药物，一系列供应办法，保证医疗之需并防止滥用q由
8、孙燕、顾慰平主编的“癌症三阶梯止痛指导原则于1999年和2002年相继出了二版q李同度主编的“癌症疼痛控制与姑息治疗分册”也于1999年出版q形成了国家级的指南 姑息治疗工作的进展q诊疗规范：癌症三阶梯止痛指导原则及癌症疼痛控制与姑息治疗诊疗规范的出版q流行病调查：中国癌症疼痛现状调查、医生对癌痛知识的调查、医生对姑息治疗态度的调查、癌症患者焦虑抑郁发病的调查、肿瘤患者知情权对疾病的影响q阿片类药物治疗中重度疼痛的疗效及不良反应的诊治q生活质量表的建立：肿瘤病人QOL量表，化学生物治疗量表，肺癌、鼻咽癌、宫颈癌化疗QOL的量表q中华癌症姑息医学杂志的问世q全国”癌痛规范化治疗示范病房“的启动工
9、作姑息治疗工作的进展q 制定出2006版乳腺癌骨转移专家共识、双磷酸盐治疗肺癌骨转移专家共识和晚期癌症患者合并肠梗阻治疗专家共识q 姑息治疗的研究：恶液质的研究，肿瘤患者营养状态的评估，中医药在肿瘤姑息治疗中的作用，肿瘤性贫血的诊治，肿瘤康复工作的经验，肿瘤患者心理的关怀，医患沟通的经验，姑息性放化疗、手术治疗、基因治疗，晚期癌症的照顾，老年肿瘤的特点，骨破坏机理及生化指标对骨转移中的临床意义，化疗毒性的防治，骨髓抑制、神经毒性、肾毒性、消化系统毒性等。上海的经验q1986-2000年上海市推出恶性肿瘤防治规划q1995-2000年规划要求晚癌照顾率达85%q2001-2015年上海市把晚期癌
10、症姑息治疗列入慢病防治优先项目q要求2005年三阶梯止痛规范防治率达95%我国姑息治疗发展滞后的原因(1)q 教育不足：对姑息治疗的定义、伦理、原则、内容缺乏认识，吗啡成瘾恐惧症q 政府的国家癌症控制项目欠具体q 缺乏政府与民间经济的支持 q 政策制定者、执行者、专业人员研讨应加强如：如何落实与整合肿瘤工作的四项任务？如何确定优先？如何消除现实医疗实践中的浪费、开拓有效的医疗服务？了解地区差异、基金保证与重视程度的区别 q 传统的死亡观：坚持放化疗直到死亡；坚持“不惜一切代价”救治生命的理念姑息治疗发展滞后的原因(2)医务人员的误区 q 肿瘤专业工作者错误的认为停止化疗不能提供其他，希望被剥夺
11、而放弃了患者；疾病进展肿瘤医生的失败，形成自责；姑息治疗=不治疗，造成患者因转诊晚而未享受足够的姑息治疗的现象q 知情权与决定权：医护人员与病人及家属缺乏恰当的交流,极少告之诊断,决不谈论预后和死亡q 专业姑息治疗队伍处于治疗与姑息的交接口，感到无所是从，缺乏成就感，缺乏周围的支持，忽略了自己正在从事真正的人文关怀，一项有意义有价值的事业q 专业医院考虑出成果，出人才及医院收入，医生考虑疗效与不良反应，家属最关心的经济问题，而患者急于缓解痛苦，如何将四者统一将是人文关怀及和谐社会的体现q 初级保健人员缺乏治疗、教学、科研及学习的条件。面对本应多中心协作的躯体、心理、精神全面关顾的弱势群体感到无
12、能为力的负罪感 WHO癌痛及姑息治疗项目实施的指征教育药物获得的可能性药物获得的可能性公众及专业人员的教育公众及专业人员的教育(医生、护士、药师医生、护士、药师)其他其他(政策制定者、执行者及协调者政策制定者、执行者及协调者)的教育的教育卫生部门调节的立法保证药物卫生部门调节的立法保证药物供应供应(特别是吗啡特别是吗啡)对处方对处方分配、实施、药物使用等方面的改进分配、实施、药物使用等方面的改进政府政策政府政策国家及省市应强调需要，国家及省市应强调需要，使疼痛得以缓解使疼痛得以缓解我国姑息治疗今后的任务q国家政策应向姑息治疗倾斜，保证姑息治疗是一项基本人权。q卫生部门立法保证药物供应(特别是吗
13、啡)，保证患者药物的可及性。q开展多中心指导研究的合作模式：如基础临床协作可能对肿瘤一些尚未得以控制的症状提出必要的病理、生理学信息。统计学医师的参与会进一步指导各种症状、生活质量调查表的制定，肿瘤医生与心理学医生的协作会对患者、家属及工作人员心理学的异常的流行病学调查、正确的诊断及干预提出正确的指导意见。我国姑息治疗今后的任务q形成适合我国的姑息治疗的基本药品目录：临终关怀和姑息治疗国际协会（IAHPC)受WHO委托，制定姑息治疗基本药物表，填补空白。q制定我国姑息治疗的服务标准和质量评价标准，确保肿瘤患者治疗的连续性和治疗质量。q开展教育与扩大宣传：姑息治疗理念、死亡教育、癌症三阶梯止痛指导原则等。q制定出公认的、循证的、规范化的诊疗指导原则，广泛推广。如各项症状控制指南我国姑息治疗今后的任务q加强姑息治疗信息服务体系的建设，提供学术交流的平台。如学术刊物和网络信息平台。q鼓励转化医学用于癌症患者的姑息治疗。q加强多学科协作进行癌症及癌痛的综合治疗及对患者及家属心身的个体化治疗。q研制适合中国癌症患者的评估量表：症状评估量表、生活质量量表、心理社会维度量表等。
