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1、第十六章浆膜积液检查 The Examination of Serous Effusion KEY POINTS1.Formation of transudate and exudate 2.Examination of serous effusion 3.Indenlification of transudate and exudate 4.Differential diagnosis of benign effusion and malignant effusion 5.Differential diagnosis of tuberculous effusion and nontuberc
2、ulous effusion目的要求目的要求1、熟悉渗出液、漏出液的形成及临床意义。、熟悉渗出液、漏出液的形成及临床意义。2、掌握积液的实验室检查方法。掌握积液的实验室检查方法。3、掌握渗出液、漏出液的实验室鉴别。掌握渗出液、漏出液的实验室鉴别。4、熟悉、熟悉良、恶性积液良、恶性积液的鉴别。的鉴别。5、熟悉、熟悉结核性与非结核性积液结核性与非结核性积液的鉴别。的鉴别。6、了解浆膜腔积液检验的进展。、了解浆膜腔积液检验的进展。第一节概述 胸膜腔胸膜腔 20ml人体浆膜腔包括人体浆膜腔包括 腹膜腔腹膜腔7.4。渗出液一般偏低，化脓性感染时积液渗出液一般偏低，化脓性感染时积液pH6.8。pH降低还可
3、见于类风湿病、结核、恶性降低还可见于类风湿病、结核、恶性肿瘤、红斑狼疮性胸膜炎。肿瘤、红斑狼疮性胸膜炎。胸水胸水pH30g/L；积液总蛋白积液总蛋白/血清总血清总蛋白比值蛋白比值 0.5；漏出液漏出液蛋白质蛋白质 25g/l；积液总蛋白积液总蛋白/血清总血清总蛋白比值蛋白比值0.5;蛋白质如为蛋白质如为25-30 g/L，则难以判明其性质，则难以判明其性质（中间型积液中间型积液）。）。3.蛋白电泳蛋白电泳 漏出液：漏出液：2和和球蛋白等大分子蛋白质比例球蛋白等大分子蛋白质比例低于血浆，白蛋白相对较高。低于血浆，白蛋白相对较高。渗出液：渗出液：蛋白电泳谱与血浆相近似，其中蛋白电泳谱与血浆相近似，
4、其中大分子量蛋白质显著高于漏出液大分子量蛋白质显著高于漏出液。4.白蛋白梯度（血清白蛋白梯度（血清/积液白蛋白梯度，积液白蛋白梯度，SAAG）渗出液渗出液SAAG11g/L。三、葡萄糖测定三、葡萄糖测定测定方法与血清葡萄糖定量相同。测定方法与血清葡萄糖定量相同。漏出液：漏出液：含量与血糖相近或稍低些。含量与血糖相近或稍低些。渗出液：渗出液：葡萄糖含量降低葡萄糖含量降低（2.22mmol/L2.22mmol/L）化脓性化脓性细菌感染细菌感染1.1mmol/L1.1mmol/L结核性结核性3.0mmol/L200U/LLD200U/L，积液积液LD/LD/血清血清 LDLD比值比值0.60.6可作
5、为渗出液的指标。可作为渗出液的指标。化脓性积液化脓性积液LDLD活性活性 癌性癌性 结核性结核性 正常正常。LDLD同功酶测定如同功酶测定如 LDLD3 3、LDLD4 4、LDLD5 5或仅或仅LDLD5 5增增高可疑为恶性肿瘤。高可疑为恶性肿瘤。2.腺苷脱氢酶腺苷脱氢酶(adenosine deaminase,ADA)ADA ADA大于大于40U/L40U/L应考虑为结核性，应考虑为结核性，结核性结核性 癌癌性性 非炎症性积液非炎症性积液，当抗结核药物治疗有效，当抗结核药物治疗有效时，其胸腹炎内时，其胸腹炎内ADAADA也应随之下降，因此也也应随之下降，因此也能作为抗结核治疗效观察指标。能
6、作为抗结核治疗效观察指标。3、溶菌酶（溶菌酶（lysozyme,LZM）结核性积液中溶菌酶含量超过结核性积液中溶菌酶含量超过30mg/L，积液和血清中溶菌酶比值积液和血清中溶菌酶比值1.0，明显高于癌性明显高于癌性积液、结缔组织病。积液、结缔组织病。因此测定积液中溶菌酶对结核性胸膜炎因此测定积液中溶菌酶对结核性胸膜炎的诊断有帮助，连续观察可估计预后。的诊断有帮助，连续观察可估计预后。而而癌癌细胞不含溶酶体，无细胞不含溶酶体，无LZM产生，故产生，故癌性积液癌性积液LZM无增高无增高。4、淀粉酶（、淀粉酶（amylase,AMY）大多数大多数胰腺炎胰腺炎患者可胰腺创伤所致腹腔患者可胰腺创伤所致腹
7、腔积液中淀粉酶活性积液中淀粉酶活性/血清淀粉酶血清淀粉酶11。当当食道破裂食道破裂时唾液经食道穿孔处流进胸时唾液经食道穿孔处流进胸腔，此时胸腔积液淀粉酶也升高。腔，此时胸腔积液淀粉酶也升高。5、碱性磷酸酶、碱性磷酸酶（alkaline phoephatase,ALP）积液中因肿瘤细胞释放大量积液中因肿瘤细胞释放大量ALP，使积液，使积液ALP/血清血清ALP比值比值1，而其他性质积液，而其他性质积液ALP/血清血清ALP比值比值20g/LCEA20g/L，积液，积液CEA/CEA/血清血清CEACEA比值比值11时，时，应高度怀疑为癌性积液。有时强调胸水应高度怀疑为癌性积液。有时强调胸水CEA
8、/CEA/血血清清CEACEA比值比值4.34.3是恶性病变的一个指标。是恶性病变的一个指标。2.2.甲胎蛋白（甲胎蛋白（-fetoprotein-fetoprotein，AFP AFP）血清血清AFPAFP作为原发性肝癌的村志物。腹作为原发性肝癌的村志物。腹水中水中AFPAFP检测结果与血清检测结果与血清AFPAFP呈正相关。检呈正相关。检测腹水中测腹水中AFP25g/LAFP25g/L时对诊断原发性肝癌时对诊断原发性肝癌引起的腹水是有价值的。引起的腹水是有价值的。3 3、糖类抗原标志物、糖类抗原标志物（carbohydrateantigencarbohydrateantigen，CACA）
9、主要用于各种肿瘤转移所致的恶性积液的主要用于各种肿瘤转移所致的恶性积液的诊断与鉴别诊断。诊断与鉴别诊断。CACA125125：腹水中腹水中CACA1251251000u/ml1000u/ml常作为常作为卵巢癌转卵巢癌转移移的指标，敏感性和特异性均高。的指标，敏感性和特异性均高。CACA199199是胰腺癌和结、直肠癌的标志物。是胰腺癌和结、直肠癌的标志物。CACA5050是胰腺和结、直肠癌的标志物。是胰腺和结、直肠癌的标志物。CACA242242作为腺癌的标志物。作为腺癌的标志物。鳞状细胞癌抗原组织多肽抗原鳞状细胞癌抗原组织多肽抗原，对扁平上皮细，对扁平上皮细胞癌、原发性肺癌的诊断有参考价值。
10、胞癌、原发性肺癌的诊断有参考价值。七、其他特殊成分测定七、其他特殊成分测定1、铁蛋白（、铁蛋白（feritin,Ft）：）：癌性积液癌性积液中铁蛋白多中铁蛋白多大于大于1500g/L，结核性时也升高但一般小于结核性时也升高但一般小于600g/L，因因此如果与溶菌酶一起测定对癌性和结核性此如果与溶菌酶一起测定对癌性和结核性鉴别则有价值，癌性积液铁蛋白明显升高，鉴别则有价值，癌性积液铁蛋白明显升高，积液积液Ft/血清血清Ft1，而溶菌酶含量不高；结而溶菌酶含量不高；结核性者两者均升高，溶菌酶升高极为明显。核性者两者均升高，溶菌酶升高极为明显。2、纤维连结蛋白（、纤维连结蛋白（fibronectin
11、,FN）纤维连结蛋白是一种多糖蛋白，认为肿纤维连结蛋白是一种多糖蛋白，认为肿瘤细胞可合成分泌瘤细胞可合成分泌FN。腹水。腹水FN75mg/L可可高度怀疑癌性腹水。高度怀疑癌性腹水。3、乳酸、乳酸 浆膜腔乳酸含量测定有助于浆膜腔乳酸含量测定有助于细菌性感细菌性感染与非感染性染与非感染性的鉴别诊断，当乳酸高达的鉴别诊断，当乳酸高达6mmol/L以上时，应高度提示有细菌感染，以上时，应高度提示有细菌感染，尤其在应用抗生素治疗后的胸水，一般细尤其在应用抗生素治疗后的胸水，一般细菌检查又为阴性时更有价值。菌检查又为阴性时更有价值。类风湿病、充血性心力衰竭及恶性肿类风湿病、充血性心力衰竭及恶性肿瘤引起的积
12、液中乳酸含量也可见轻度升高。瘤引起的积液中乳酸含量也可见轻度升高。4 4、纤维蛋白原降解产物（、纤维蛋白原降解产物（fibrin fibrin degradation products,FDPdegradation products,FDP）在癌性积液中在癌性积液中FDP明显高于结核性，明显高于结核性，而结核性又高于肝硬化引起的积液。因此而结核性又高于肝硬化引起的积液。因此提出积液中提出积液中FDP1000mg/L时，考虑癌性时，考虑癌性可能性较大。可能性较大。5 5.C C反应性蛋白反应性蛋白(C-resctive protein,CRP)(C-resctive protein,CRP)CR
13、P10mg/LCRP10mg/LCRP10mg/L为渗出液。为渗出液。6.免疫球蛋白：免疫球蛋白：渗出液：渗出液：积液积液/血清血清IgG（IgA）0.50.5。7.-7.-干扰素（干扰素（-IEN-IEN）。）。结核性浆膜腔积液结核性浆膜腔积液中中-IFN-IFN含量升高，含量升高，平均为平均为91U/ml91U/ml，而其它性质的胸腔积液，而其它性质的胸腔积液-IFNIFN含量均低于含量均低于2U/ml2U/ml。8 8、2 2-微球蛋白（微球蛋白（2 2-microglobulin,BMG-microglobulin,BMG）2-MG蛋白对鉴别结核性积液和非结核蛋白对鉴别结核性积液和非结
14、核性积液有一定的价值。性积液有一定的价值。另外风湿性胸腔积液和淋巴瘤并发的胸腔另外风湿性胸腔积液和淋巴瘤并发的胸腔积液中，其含量也会升高，尤以后者最为显著。积液中，其含量也会升高，尤以后者最为显著。但在其它疾病引发的胸腔积液，包括恶性肿瘤但在其它疾病引发的胸腔积液，包括恶性肿瘤和系统性红斑狼疮，其中和系统性红斑狼疮，其中2-MG均明显低于均明显低于结核病、风湿病和淋巴瘤。结核病、风湿病和淋巴瘤。9 9、白细胞介素（、白细胞介素（ILIL）渗出液渗出液IL-6,8IL-6,8浓度高于漏出液。浓度高于漏出液。1010、肿瘤坏死因子（、肿瘤坏死因子（TNFTNF）：）：非结核性胸膜积液非结核性胸膜积
15、液TNFTNF含量明显低于结核性积液。含量明显低于结核性积液。11、补体：、补体：狼疮性积液和风湿性积液补体水平下降。狼疮性积液和风湿性积液补体水平下降。12、类风湿因子：、类风湿因子：风湿性积液风湿性积液RF1:320或大于血清含量。或大于血清含量。13、抗核抗体、抗核抗体:狼疮性积液抗核抗体狼疮性积液抗核抗体1:160或大于血清含量。或大于血清含量。一、细胞计数一、细胞计数二、细胞分类计数二、细胞分类计数三、病原微生物学检查三、病原微生物学检查第四节第四节 浆膜腔积液显微镜检验浆膜腔积液显微镜检验1.1.红细胞计数对漏出液和渗出液鉴别意义红细胞计数对漏出液和渗出液鉴别意义不大。不大。2.2
16、.白细胞计数：白细胞计数：漏出液漏出液10050050010106 6/L/L 一、细胞计数一、细胞计数二、细胞分类二、细胞分类【临床意义临床意义】1.漏出液：漏出液：细胞较少，以淋巴细胞和间皮细胞较少，以淋巴细胞和间皮细胞为主。细胞为主。2.渗出液：渗出液：细胞数较多，各种细胞增加。细胞数较多，各种细胞增加。红细胞：红细胞：多见于恶性肿瘤、结核或穿刺出血。多见于恶性肿瘤、结核或穿刺出血。中性分叶核粒细胞：中性分叶核粒细胞：常见于化脓性渗出液和常见于化脓性渗出液和 早期浆膜结核。早期浆膜结核。淋巴细胞：淋巴细胞：主要提示慢性疾病，如结核、梅毒、肿瘤主要提示慢性疾病，如结核、梅毒、肿瘤 等。等。嗜酸性粒细胞：嗜酸性粒细胞：见于变态反应、寄生虫病、多次穿刺刺激等见于变态反应、寄生虫病、多次穿刺刺激等所致的渗出液。所致的渗出液。5.5.组织细胞：组织细胞：在炎症情况下，大量出现中在炎症情况下，大量出现中性粒细胞时，常伴随组织细胞的出现。性粒细胞时，常伴随组织细胞的出现。6.6.间皮细胞：间皮细胞：表示浆膜刺激或受损。表示浆膜刺激或受损。7.7.狼疮细胞：狼疮细胞：偶见于偶见于SLESLE患者
