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1、浆膜腔穿刺液检查浆膜腔穿刺液检查Examination of Serous Examination of Serous Membrane FluidMembrane Fluid目目 的的 要要 求求 1.1.了解浆膜腔积液分类和发生机理了解浆膜腔积液分类和发生机理 2.2.掌握浆膜腔积液的检查项目掌握浆膜腔积液的检查项目 3.3.渗出液与漏出液的鉴别诊断渗出液与漏出液的鉴别诊断内内 容容1.1.浆膜腔及浆膜腔积液浆膜腔及浆膜腔积液2.2.浆膜腔积液分类和发生机理浆膜腔积液分类和发生机理3.3.检查项目检查项目4.4.常见渗出液的特点常见渗出液的特点5.5.渗出液与漏出液的鉴别渗出液与漏出液的鉴
2、别6.6.诊断路径诊断路径浆膜腔及浆膜腔积液浆膜腔及浆膜腔积液浆膜腔浆膜腔 浆膜脏层、壁层之间密闭的腔隙浆膜脏层、壁层之间密闭的腔隙。人。人体体包括胸腔、腹腔、心包腔。正常有微量包括胸腔、腹腔、心包腔。正常有微量液体润滑。由壁层浆膜产生，脏层浆膜回液体润滑。由壁层浆膜产生，脏层浆膜回吸收吸收浆膜腔积液浆膜腔积液:病理情况下病理情况下,浆膜腔内液体增浆膜腔内液体增多多,称为浆膜腔积液。称为浆膜腔积液。按部位分按部位分:胸腔积液、腹腔积液和心包积液胸腔积液、腹腔积液和心包积液浆膜腔及浆膜腔积液浆膜腔及浆膜腔积液浆膜腔积液分类和发生机理浆膜腔积液分类和发生机理 根据浆膜腔积液的原因及性质不同，积液根
3、据浆膜腔积液的原因及性质不同，积液可分为两大类：可分为两大类：漏出液漏出液（exudateexudate）：为非炎症性积液，大）：为非炎症性积液，大分子物质及有形成分少分子物质及有形成分少 渗出液渗出液（transudatetransudate）：为炎症性积液，血）：为炎症性积液，血管通透性增加，大分子物质及有形成分多管通透性增加，大分子物质及有形成分多漏出液漏出液发生机制及病因发生机制及病因 A.毛细血管内静水压增大：毛细血管内静水压增大：心衰、缩窄性心包炎、静脉栓塞心衰、缩窄性心包炎、静脉栓塞 B.血浆胶体渗透压降低：血浆胶体渗透压降低：低蛋白血症（肝硬化、肾病、重度营养不良等）低蛋白血症
4、（肝硬化、肾病、重度营养不良等）C.淋巴回流受阻：淋巴回流受阻：肿瘤压迫、丝虫病等肿瘤压迫、丝虫病等 前两种原因常为多浆膜腔积液，且伴有组前两种原因常为多浆膜腔积液，且伴有组 织间液增多引起的水肿织间液增多引起的水肿 渗出液渗出液A.A.感染性：感染性：如化脓性细菌、分枝杆菌等如化脓性细菌、分枝杆菌等B.B.非感染性：非感染性：1 1）化学性刺激（血液、胰液、胃液）化学性刺激（血液、胰液、胃液）2 2）恶性肿瘤）恶性肿瘤 3 3）风湿性疾病等）风湿性疾病等 渗出液常表现为单一浆膜腔积液，甚至渗出液常表现为单一浆膜腔积液，甚至是一侧胸腔积液。是一侧胸腔积液。常见渗出液的特点常见渗出液的特点1.1
5、.浆液性浆液性:见于见于:结核性、化脓性浆膜炎早期、转结核性、化脓性浆膜炎早期、转移移 癌早期、风湿病癌早期、风湿病2.2.脓性脓性:见于见于:葡萄球菌、肺炎双球菌，也可见于葡萄球菌、肺炎双球菌，也可见于 结核杆菌感染结核杆菌感染3.3.血性血性：见于：见于：创伤、恶性肿瘤、结核病变创伤、恶性肿瘤、结核病变4.4.乳糜样：乳糜样：见于：纵隔肿瘤、淋巴结核、丝虫感染见于：纵隔肿瘤、淋巴结核、丝虫感染 所致胸水所致胸水常见渗出液的特点常见渗出液的特点检检 验验 项项 目目 一一 般般 检检 查查 化化 学学 检检 查查 显显 微微 镜镜 检检 查查 细细 菌菌 学学 检检 查查（一）一般检查（一）
6、一般检查漏出液漏出液渗出液渗出液颜色颜色淡黄色淡黄色黄色或其他颜色黄色或其他颜色透明度透明度清晰透明清晰透明呈不同程度混浊呈不同程度混浊比重比重小于小于1.018大于大于1.018凝固性凝固性不易凝固不易凝固易自行凝固易自行凝固（二）化学检查（二）化学检查1.1.粘蛋白定性试验粘蛋白定性试验（Rivalta试验试验)原理：原理：浆膜上皮细胞受炎症刺激分泌粘蛋白浆膜上皮细胞受炎症刺激分泌粘蛋白 增加，后者又称酸性糖蛋白，在稀醋增加，后者又称酸性糖蛋白，在稀醋 酸溶液中析出而产生白色沉淀酸溶液中析出而产生白色沉淀临床意义：临床意义：漏出液（漏出液（）；渗出液（）；渗出液（+）2.2.蛋白定量试验蛋
7、白定量试验原理：原理：双缩脲法双缩脲法红色沉淀红色沉淀光电比色光电比色临床意义：临床意义：漏出液漏出液2530g/L30g/L（二）化学检查（二）化学检查3.3.葡萄糖测定葡萄糖测定原理：原理：同血糖测定（邻甲苯胺法）同血糖测定（邻甲苯胺法）临床意义：临床意义：漏出液含量与血糖相似漏出液含量与血糖相似渗出液常降低渗出液常降低（二）化学检查（二）化学检查4.4.酶活性测定酶活性测定乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LDH):LDH):漏出液漏出液活性与正常血清相近；渗出液增高活性与正常血清相近；渗出液增高化脓性化脓性 癌性癌性 结核性结核性淀粉酶：淀粉酶：胰腺疾病增高；胰腺癌可增高胰腺疾病增高；胰腺癌可增
8、高（二）化学检查（二）化学检查4.4.酶活性测定酶活性测定溶菌酶溶菌酶(LZM):(LZM):结核性积液中的结核性积液中的LZMLZM含量含量30mg/L30mg/L，明显，明显高于癌性积液和风湿病性积液高于癌性积液和风湿病性积液 腺苷脱氨酶腺苷脱氨酶(ADA):(ADA):结核性积液结核性积液ADAADA活性活性 癌性癌性 漏出液。当漏出液。当 ADA40ADA40U U/L/L考虑为结核性，而抗结核治疗有考虑为结核性，而抗结核治疗有 效时，效时，ADAADA活性随之下降活性随之下降 5.5.肿瘤标记物的检测肿瘤标记物的检测 癌胚抗原癌胚抗原(CEA)(CEA)测定测定:2020ug/Lug
9、/L为诊断恶性积液临界值为诊断恶性积液临界值 其灵敏性其灵敏性95.0%,特异性特异性 58.8%（二）化学检查（二）化学检查PCEA/SCEA1,PCEA/SCEA1,对于诊断恶性积液更精确对于诊断恶性积液更精确其灵敏性其灵敏性92.5%,92.5%,特异性特异性 86.3%86.3%5.5.肿瘤标记物的检测肿瘤标记物的检测铁蛋白铁蛋白(Ft):(Ft):胸腹水胸腹水Ft500g/L,Ft500g/L,疑恶性疑恶性;1000g/L,;1000g/L,有有助于恶性胸腹水的诊断助于恶性胸腹水的诊断,灵敏性灵敏性80%,80%,特异性特异性90%90%糖链抗原糖链抗原:CA15-3 CA15-3:
10、常提示乳腺常提示乳腺CaCa致胸水致胸水 CA19-9 CA19-9 :恶性胸水恶性胸水 目前倾向多指标联合检测提高诊断效率目前倾向多指标联合检测提高诊断效率6.6.其它其它:胸水细胞染色体检查胸水细胞染色体检查:恶性胸水中细胞核型常以非整倍体、假恶性胸水中细胞核型常以非整倍体、假 二倍体、超三倍体和多倍体为主二倍体、超三倍体和多倍体为主 流式细胞仪：流式细胞仪：利用利用FCMFCM对胸水细胞进行对胸水细胞进行DNADNA定量，二倍定量，二倍 体细胞多为正常体细胞多为正常/良性肿瘤细胞，异常二倍体良性肿瘤细胞，异常二倍体 细胞则为恶性肿瘤细胞则为恶性肿瘤（二）化学检查（二）化学检查（三）显微镜
11、检查（三）显微镜检查1.1.细胞计数：细胞计数：漏出液漏出液100500 500 10106 6/L L2.2.细胞分类：细胞分类：离心沉淀，瑞氏染色离心沉淀，瑞氏染色,油镜分类油镜分类 漏出液：漏出液：主要为淋巴和间皮细胞主要为淋巴和间皮细胞 渗出液：渗出液：各种细胞增多的临床意义不同各种细胞增多的临床意义不同 中性粒细胞为主：化脓性、结核早期中性粒细胞为主：化脓性、结核早期 淋巴细胞为主：结核性、癌性淋巴细胞为主：结核性、癌性 嗜酸性粒细胞增多：过敏性、寄生虫病嗜酸性粒细胞增多：过敏性、寄生虫病（三）显微镜检查（三）显微镜检查 3.3.脱落细胞检查及寄生虫检验：脱落细胞检查及寄生虫检验：癌
12、细胞的检出是诊断癌肿的癌细胞的检出是诊断癌肿的 重要依据（查找肿瘤细胞作重要依据（查找肿瘤细胞作HEHE染色）染色）（三）显微镜检查（三）显微镜检查（四）细菌学检查（四）细菌学检查无菌操作离心沉淀，取沉淀物无菌操作离心沉淀，取沉淀物涂片作革兰染色或抗酸染色镜检，查找病原菌涂片作革兰染色或抗酸染色镜检，查找病原菌必要时进行细菌培养及药敏必要时进行细菌培养及药敏 渗出液与漏出液的鉴别诊断渗出液与漏出液的鉴别诊断渗出液与漏出液的鉴别诊断渗出液与漏出液的鉴别诊断 （LightLight标准）标准）漏出液漏出液渗出液渗出液积液蛋白质积液蛋白质/血清蛋白血清蛋白0.5积液积液LDH/LDH/血清血清LDHLDH0.60.6积液积液LDHLDH200u/L 符合以上三项或其中任何一项为渗出液，否则为漏出符合以上三项或其中任何一项为渗出液，否则为漏出 液。液。渗出液渗出液明确病因明确病因明确病因明确病因未明确未明确病因病因胸腹腔检查胸腹腔检查反复抽液反复抽液漏出液漏出液浆膜腔积液浆膜腔积液临床应用临床应用思思 考考 题题试述胸腔积液诊断的临床思维。（思路从接诊试述胸腔积液诊断的临床思维。（思路从接诊患者开始考虑）患者开始考虑）
