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1、 电子病历技术与应用话题n什么是电子病历n实现电子病历的意义n电子病历的关键技术n电子病历主要应用n电子病历区域应用扩展n电子病历实施什么是电子病历 n电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。n使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于现代的电子病历。-卫生部电子病历基本规范以电子病历为核心的医院信息化以电子病历为核心的医院信息化实现电子病历的意义n1 1、效率、质量、安全、效率、质量、安全n为医生护士提供高效完整的日常工作工作环境n有助于规范医疗行为,实现
2、医疗文档质量控制n2 2、医疗信息的共享与利用、医疗信息的共享与利用n临床信息的集成平台，盘活信息资源n临床医护工作协同平台，促进诊疗流程的优化n3 3、再度提升病历价值、再度提升病历价值n支持实时的医疗信息监控n改变传统的事后管理模式，实现实时、智能、全过程管理n4 4、提供完整、准确、可用的信息源、提供完整、准确、可用的信息源n全面支持临床科研项目、实时疾病控制、流行病分析等n能为相关行政部门宏观管理和研究机构提供丰富的原始数据电子病历的关键技术1 临 床 病 历 结 构 化2 外 部 数 据 集 成3 病 历 权 限 与 安 全 控 制4 患 者 身 份 索 引临床病历结构化n传统的临床
3、医疗文档只能够通过医务人员的阅读理解才能够发挥作用，结构化电子病历能够突破这一固有的宿命，让计算机软件帮助理解临床文档的含义，从而使得计算机软件能够监控、挖掘病历内容。n例如，对于病历中“无压痛”的描述，在手工时代，必须由医生自己去分析含义，文字处理软件也只能告诉医生这份病历中出现过几次“无压痛”的描述，最终还是需要医生逐字逐句地去阅读病历，并不能从根本上帮助医生。n结构化电子病历能够精确指出，“无压痛”的描述是具体指的“右下腹部无压痛”，还是“肋骨无压痛”，还是“膝关节无压痛”，以及与其诱因、时间等相关信息。结构化结构化 电子病历内部数据结构外部数据集成n支持LIS检验报告、PACS影像报告
4、集成，并可将报告结果直接插入病历n支持其他报告集成n外部数据集成功能的核心是一个数据映射组件，对异构系统的数据进行采集、预处理(如解压等)、解析和映射转换，得到统一的以XML为结构的数据n与外部系统的接口都是只读接口，不改写外部系统的任何数据检验查询图检查报告查询图病历权限控制n医疗组权限控制：同一医疗组（病区）的医生或者护士之间的病历可以互相浏览，并且可以续写，以解决值班状态下病历书写问题n病历浏览权限控制：医生、护士之间浏览权限控制，或者会诊期间病历临时浏览权限控制n病历修改权限控制：同一医疗组的上级医生可修改下级医生书写的病历，并保留修改痕迹n病历归档权限：可由系统自动或由管理人员手工对
5、病历进行归档处理，归档后的病历只能进行浏览n病历封存权限：病历封存后，病历医护人员不得随意修改,自动封存时间可由医院管理部门自定义n超级权限：在法律许可范围内的最高系统权限n医生通过工号、密码登陆系统n支持电子签名，只要相关法律法规允许，无纸化办公将成为可能n三级阅改的痕迹保留n完整的权限与时效控制n电子病历通过加密后保存，即使文件流失也无法打开，防止病历流出病历安全控制患者身份索引u不同地区的医院、社区医疗机构，以及这些医疗机构的不同部门乃至不同医生之间共享病人医疗信息？u患者就诊每次随机分配一个ID给就医患者，结果系统或者管理人员无法从这些随机的ID中找到与患者相对应的信息关联，同一个患者
6、，多个ID无法关联。u提供区域级的身份标识的交叉索引服务系统。在个人真实身份和其可能存在的多个ID之间建立一对多的映射关系，才能确保在区域内、或跨区域的身份唯一性。电子病历的主要应用院感管理院感管理协同会诊协同会诊质量控制质量控制移动医疗移动医疗科研查询科研查询临床路径临床路径电子病历应用电子病历应用质量控制手工质控非智能电子病历质控智能电子病历质控事后管理只监控段落时效性和完整性可对病历具体内容进行监控工作量很大检查为抽查没有集成，缺乏质控依据完整病历集成，自定义质控点完全靠人执行难免差错质控为强制性而非建议性建议性质控，不干扰医生正常工作医生书写时缺少自动检查功能内容质控仍是事后、人工抽查
7、过程管控，防患于未然-质控项目n不规范用语监控不规范用语监控n内容雷同率判别内容雷同率判别n前后一致性检查前后一致性检查n病历段落缺漏、时效与顺序检查病历段落缺漏、时效与顺序检查n病历内容缺漏病历内容缺漏n医疗权限控制医疗权限控制n签名合理性检查签名合理性检查n诊断合理性判断诊断合理性判断n病历的自动评分病历的自动评分n治疗方案合理性判断治疗方案合理性判断医生端自查-病历评分功能-病历评分数据查看协同会诊n需要进行跨科室病历文档共享，包括阅读和处理。n这一过程为：申请会诊的医师，发送会诊通知书给会诊目标科室，同时，将阅读权限开放给会诊目标科室，并且限定开放文件的时间，会诊科室收到会诊申请后，指
8、派医生进行会诊，会诊前后，该医生针对病人的病历有阅读权和处理权。临床路径n临床路径是相对于传统路径而实施的，传统路径也即是每位医师的个人路径，不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人针对某一疾病可能采用的不同治疗方案。采用临床路径后，可以避免传统路径使同一疾病在不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人间出现不同的治疗方案，避免了其随意性，提高了费用、预后等等的可评估性。n临床路径通过设立并制订针对某个可预测治疗结果病人群体或某项临床症状的特殊的文件、教育方案、患者调查、焦点问题探讨、独立观察、标准化规范等，规范医疗行为，提高医疗执行效率，降低成本，提高质量。临床路径实施流程图-
9、临床路径功能n路径纳入：根据临床路径准入标准强制或提示进入路径n诊疗导航：根据路径规定的诊疗项目，按时间轴指导医生进行病历书写n路径医嘱套餐：通过接口，按时间轴向HIS医生工作站提供路径规定的医嘱套餐，医生可在套餐明细项中进行勾选；支持判断HIS医嘱执行与路径是否相符n路径表单定制：根据卫生部制定的临床路径表单和医院的个性化需求进行定制n路径表填写：根据病历及医嘱内容自动对照完成，也支持手工录入，对路径表单与病历内容不符处予以提示n变异记录：通过自定义的常见变异原因快速完成变异记录，也支持手工录入n路径统计：执行情况、变异原因，治愈率、费用 路径提醒 进入路径后每天的病历质控和路径提醒路径表单
10、天数列表提醒路径内容是否已经完成路径医嘱套餐打印路径表单院感管理n院感监测根据设定指标，对在院病历进行分析监测对符合监测指标的病历进行上报提示n院感上报自动填写上报内容确认与编辑功能n院感统计科研查询n可对整份病历病历的内容进行分析，根据预先设定的筛选条件提取科研病历n可进行多个轴向的临床统计n为临床路径的制定与调整提供依据自动检索分析移动查房n符合无纸化、无胶片化的要求n调阅历次就诊病历n调阅各种医学资料n有利于实行医疗行为控制与管理n床边完成医嘱下达及记录上级医师查房等n电子病历价值的最大程度发挥移动床边护理n电子病历的延伸n扫描腕带条形码识别病人n现场在图形化界面中快速输入，避免转抄n通
11、过无线网获取病人基本信息、历史护理数据、医嘱、费用信息、其他医疗文件等n床边采集的生命体征等数据通过无线局域网进入电子病历系统，自动绘制体温单n床边进行护理评估，形成评估单n医嘱执行，确认收费电子病历区域应用扩展 共享医疗机构和公共卫生服务之间医疗机构和公共卫生服务之间信息资源共享信息资源共享医疗机构与社区之间医疗机构与社区之间电子病历和健康档案的共享电子病历和健康档案的共享医疗机构医疗机构之间的之间的诊疗信息共享诊疗信息共享以电子病历为基础的诊疗信息共享电子病历实施n一把手的重视程度与决心是成败的关键n公司与医院的信息科、医务科和护理部紧密配合，实现技术与业务的融合n兼顾通用性与个性化，既符合病历书写规范，又可满足医院的具体需求，体现专科特色n循环培训课程确保医护人员在短时间内掌握日常操作电子病历所需的所有技能n以电子病历为核心、以患者身份为索引实现医疗数据集成n数据安全是第一要务，要从制度和技术两方面确保
