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1、第一章病案管理学概论 掌握：n1.病案信息管理的相关定义；n2.病案信息管理工作的基本范畴；n3.各级各类人员对病案形成及管理的责任。n熟悉：n1.病案信息的作用；n2.病案学术机构的性质及任务。n了解：n1.病案的发展史；n2.病案管理的发展趋势；n3.病案信息管理教育的发展。第一节病案与病案信息管理的定义 n一、病案的定义病案是有关患者健康状况的文件资料，包括病人本人或他人对病情的主观描述和医务人员对病人的客观检查结果及医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的文书、单据。记录病人健康情况的记录可为文字形式，也可以是图表、图像、录音等其他形式。它们的载体可以
2、是纸张、缩微胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备。病历与病案n病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。（医疗机构病历管理规定2014年1月1日起施行）n严格的说，病案是指已完成医疗活动的医疗记录，病历是指在医疗过程中的医疗记录。病案的称谓不仅指医疗记录(medical records)，而是指更为广义的健康记录(health records)。一份合格的病案应当能够准确回答“Who”（医疗对象是谁、由谁开医嘱、谁来执行医嘱）、“What”（接受医疗的是什么疾病）、“Why”（为什么要采取此类医疗措施）、“W
3、here”（医疗操作在什么地方进行）、“How”（医疗活动是如何进行的）、“When”（医疗活动什么时间进行）n病案除了能够回答上述问题外，还要强调记录的：完整性、及时性、准确性和真实性（客观）。n北京协和医院将“病案”与“专家”、“图书”合称为医院的“三宝”，“三宝”被协和领导认为是协和的立院之本；“病案”作为“三宝”之一，“是医院的一笔无价的财富”。n北京协和医院每年大约有50余万份病案抽调使用，包括临床医、教、研使用病案；再入院使用病案；商业、社会保险使用病案；公安、司法使用病案；医疗纠纷使用病案；为患者及其代理人复印病案；其中科研病案使用每年大约15万份（次）。二、病案管理与病案信息管
4、理的定义二、病案管理与病案信息管理的定义病案管理：是指对病案物理性质的管理。病案信息管理是病案管理的更高阶段，是病案管理本质上的飞跃，它需要更高的技能、更好的工具和更复杂的加工方法。n病案管理学与病案信息学也是两个可以混用的名称，准确的名称是病案信息学。三、病案信息学一门学问它是一个实用性的边缘学科。研究对象任务人才培养第二节 病案信息管理工作的基本范畴和作用 n一、病案信息管理工作的基本范畴 (一)收集n病案实体管理是基础，病案实体收集是病案信息管理工作的第一步，也是基础的基础。在这一过程中要强调掌握收集资料的源头。对于门诊病案，源头通常始于建卡中心或挂号室。因此，建卡中心和挂号室应作为病案
5、科的一部分，这有利于工作流程的顺畅。门诊病案的第二个收集信息处是新建病案处。对于住院病案，工作流程应始于住院登记。(二)整理n病案整理是指病案管理人员将收回的纷乱的病案资料进行审核、整理，按一定的顺序排列，将小纸张的记录粘贴，形成卷宗。n门诊病案的整理主要将记录按日期的先后顺序排放、粘贴。n住院病案的整理则分为3种排列方式：其一是一体化病案(integrated medical record，IMR)，即将病案记录完全按日期先后顺序排放；不用。第二种是按资料来源排列的病案(source-oriented medical record，SOMR)；现用。第三种为按问题出处排列的病案(proble
6、m-oriented medical record，POMR)。提倡用。n病案整理过程包括资料装订，一般是书本式装订(左装订)。应避免上装订方式。(三)加工n加工是将资料中的重要内容转换为信息，一般是围绕着目标而设计需要收集的信息内容，手工加工的手段一般是采用索引形式，这种方式对深度信息提炼有一定困难。n目前我国病案信息管理加工主要是对病案首页内容的加工。n电子病案是发展方向。(四)保管n保管是指病案入库的管理。n对病案库的环境有一定的要求。n管理体系。较为理想的病案保管体系是：单一编号+尾号排列+颜色编码+条形码 n(五)质量控制质量控制是病案科的一项重要工作，它通过查找质量缺陷，分析造成缺
7、陷的原因，最终达到弥补缺陷的目的(提高服务效果、降低成本、增加效益等等)。病案质量监控包括病案管理质量与病案内容（书写）质量管理两部分。病案质量监控通常采用：PDCA（戴明环）n病案内容（书写）质量检查，从格式和医疗合理性等各方面进行监控。n监控包括环节（实时）质量监控和终末质量监控(六)服务n只有使用病案，才能体现其价值。n越是近期建立的病案，越是有价值的病案(特殊疾病、特殊人员)，使用频率越高（近3年内的病案使用频率最高）。n病案信息管理人员不得以任何理由来限制病案的合理、合法利用。n医疗机构也应当为病案的利用提供人力及物力保障，包括适当的空问和设备。n在病案资料的社会性利用方面有了较大的
8、发展。n二、病案信息的作用(一)医疗作用（备忘、守信）(二)临床研究与临床流行病学研究作用（备考）(三)教学作用（备考）(四)医院管理作用（备考）(五)医疗付款作用（凭证）(六)医疗纠纷和医疗法律依据作用（守信、备考）(七)历史作用（备忘、备考）n三、各类人员与病案信息(一)医院管理人员(二)医务人员(三)病案信息管理人员(四)病人第三节病案信息管理发展的历史回顾 一、中国病案与病案管理发展回顾 n1.医学发展历史与病案发展历史的轨迹是齐头并进的，有了医学便有了病案。n古代的石刻；n已知的我国最早的医学文字记录可追溯到3500年前的商代（甲骨文）；n春秋战国时代简版帛；n纸张开始于西汉n现代病
9、案管理：1921年北京协和医院成立病案室为起点。2.病历书写的变化n中国是个文明古国；n中国病案记载有悠久的历史；n汉初著名医学家淳于意是写出比较完整病案第一人。二、外国病案与病案管理发展回顾nHippolrates公元前460年377年，古希腊人，西方尊称为“医学之父”是西方医学的奠基人，他是世界医学史上第一个用科学观点和方法书写病案的。n世界公认的第一个病案室是（1897年）美国波斯顿的麻省综合医院。n第一位病案管理员Mrs Grace Whiting Myers,她是北美病案管理协会的第一任主席和美国病案协会的荣誉主席（1859年1957年）。第四节病案信息管理的发展趋势 n一、广泛、深
10、入地涉及医院经营管理n二、涉及医疗纠纷和法律案件n三、由病案实体管理向病案信息管理方向发展n四、对传统纸张病案及索引的电子化加工n五、今后10年内对专业人才有强烈需求第五节病案信息管理教育与学术组织 n一、病案信息管理教育(一)中国的病案信息管理教育我国现代病案管理始于1921年北京协和医院病案室；1985年北京崇文区卫校第一个正规教育的病案管理中专班；1993年病案信息管理专业列入全国普通中等专业学校专业目录；2000年首都医科大学燕京医学院开办首个医疗信息管理大专班；2001年北京卫校第一个高等职业病案班。2002年病案信息管理成人大专教育；2005年卫生信息管理专升本教育。n病案信息管理
11、非正规教育始于20世纪50年代；n1981年北京协和医院病案科第一期病案管理学习班；n20世纪90年代中期病案管理培训班成为继续教育内容之一。(二)外国的病案信息管理教育1935年美国在4所大型医院开展了病案管理专业教育，其中Minnesota(明尼苏达)州的圣玛丽（St.Mary）医院，成为第一所授予病案学士学位的单位；1994年的统计约有230所大学或学院培养卫生信息管理人员，其中约50所院校能够授予学士学位，180所院校可授予副学士学位（相当我国大专）。美国和澳大利亚的病案管理还设有硕士和博士教育；另加拿大、印度、以色列、新西兰、英国、德国、韩国等国家也有相应的病案管理教育；美国病案继续
12、教育1975年开始病案专业人员（注册病案管理员、注册病案管理技术员）每年要分别接受15个和10个学时的继续教育，否则将取消资格。n由于电子病案的迅猛发展，某些发达国家已经认识到病案专业教育的迫切性。美国卫生信息学会提出，2005年以后病案专业的硕士教育要作为病案的基础教育。二、病案信息管理学术组织(一)中国医院协会病案管理专业委员会(二)国际病案组织联合会(IFHRO)二、病案信息管理学术组织(一)中国医院协会病案管理专业委员会 1981年全国第一次病案统计会议，南京；1982年中华医学会北京分会医院管理学会病案管理学组成立；1988年成立全国病案学会；1992年我国病案学会以“中华病案学会（
13、CMRA）的名义”加入了国际病案组织联合会；成为该组织第18个成员国。(二)国际病案组织联合会(IFHRO)n1928年国际上第一个病案学术组织，“北美病案管理学会”成立；美国人为主，部分加拿大人参与；n1942年加拿大病案学会成立；n1948年英国病案学会成立；n1949年澳大利亚病案学会成立；1952年澳大利亚全国性学会成立；n1952年英国，第一届国际性病案学术会议召开，9个国家参加，国际病案学会每4年召开一次；n1968年国际病案组织联合会成立；n2004年美国第14届病案会议决定，今后每3年开一次学术会；n目前会员国达20个。作业1.病案、病历和电子病案2.病案的特点、作用和价值3.病案管理和病案信息管理4.病案管理部门的基本任务5.病案的发展历史和趋势6.病案信息管理的学术组织
