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1、珠 江 医 院？报告日期：年 月 日 压力与容量性指标压力与容量性指标 监测及目标导向性治疗监测及目标导向性治疗问题的由来与困惑问题的由来与困惑 病人处于何种容量负荷状态？病人处于何种容量负荷状态？监测手段？指标？监测手段？指标？需要量如何计算？需要量如何计算？采取何种策略：种类？比例？量？速度？采取何种策略：种类？比例？量？速度？根据什么依据判断治疗效果？根据什么依据判断治疗效果？治疗与预后之间的关系如何？治疗与预后之间的关系如何？问题的由来与困惑问题的由来与困惑 误解一：使用压力监测参数指导容量治疗误解一：使用压力监测参数指导容量治疗 误解二：生理盐水、误解二：生理盐水、“平衡盐平衡盐”是
2、生理溶液是生理溶液误解三：白蛋白优于其他血浆替代品误解三：白蛋白优于其他血浆替代品误解四：所有的胶体都一样误解四：所有的胶体都一样误解五：晶体与胶体具有同样效果误解五：晶体与胶体具有同样效果误解六：死亡率是评价容量治疗策略的唯一变量误解六：死亡率是评价容量治疗策略的唯一变量误解七：荟萃分析的作用误解七：荟萃分析的作用 问题的提出问题的提出以压力代(推测)容积的传统监测指标：CVP、PCWP(PAOP)前负荷监测指标：左室舒张末期容积等心脏容量监测指标：心输出量、心脏指数、每搏指数目标导向治疗？循环血容量的整体概念循环血容量的整体概念 目前各种监测追求如何将全身目前各种监测追求如何将全身血容量直
3、观的血容量直观的表达表达出来，其最终目的是为平衡血容量所作治疗出来，其最终目的是为平衡血容量所作治疗措施是否能措施是否能满足组织器官的灌注满足组织器官的灌注 心脏不可能泵出超过自身所含有的血容量，心脏不可能泵出超过自身所含有的血容量，CO取决于静脉回流取决于静脉回流(venous return，VR)，但，但不不完全取决于血容量完全取决于血容量 静脉回流仅可通过增加循环系统平均充盈压静脉回流仅可通过增加循环系统平均充盈压（mean circulatory filling pressure，MCFP）或者或者降低降低CVP来实现来实现 循环血容量的整体概念循环血容量的整体概念 正常的心脏可通过正
4、常的心脏可通过降低降低CVP来增加静脉回流来增加静脉回流，或通过增加或通过增加MCFP，该途径因存在高阻力的动脉，该途径因存在高阻力的动脉系统，其效果非常有限系统，其效果非常有限 CVP降低，增加其远心端区域静脉压力可增降低，增加其远心端区域静脉压力可增加心输出量，此时心肌收缩力增强引起射血分数加心输出量，此时心肌收缩力增强引起射血分数增加，增加，但不能以此判断循环内的负荷量大小但不能以此判断循环内的负荷量大小 关健为产生压力的容量关健为产生压力的容量（Vs）的大小，方可）的大小，方可判断判断循环内的负荷量大小循环内的负荷量大小(不是整体容量及静止性不是整体容量及静止性容量容量)压力容积与非压
5、力容积压力容积与非压力容积 压力容积压力容积(Vs)：静脉系统内产生压力的容量：静脉系统内产生压力的容量 非压力容积：系统内非压力容积：系统内“静止静止”的容量的容量(Vu)“管道管道”理论理论-tub analogy：压力容积与非压力容积的压力容积与非压力容积的比例改变比例改变导致了导致了CVP 的变化！而并非整体容积的改变！的变化！而并非整体容积的改变！-导致导致CVP变化的主要因素变化的主要因素！静脉系统功能及静脉系统功能及 压力压力(CVP)(CVP)监测容量状态监测容量状态 静脉系统静脉系统“库存库存”全身血容量的全身血容量的70%顺应性是动脉的顺应性是动脉的30倍倍 对容量变化起缓
6、冲作用对容量变化起缓冲作用 静脉系统是容量血管静脉系统是容量血管 血管内压力与血管外压力血管内压力与血管外压力静脉容积与静脉顺应性静脉容积与静脉顺应性 静脉容积静脉容积是指是指一定一定压力下静脉系统所容纳的血液压力下静脉系统所容纳的血液体积体积 静脉顺应性静脉顺应性是指血管内容量的变化对血管壁产生是指血管内容量的变化对血管壁产生的的一定一定压力变化压力变化 两者关系：如血管收缩药可在减少静脉容积的同两者关系：如血管收缩药可在减少静脉容积的同时不改变其顺应性（时不改变其顺应性（即容量的变化不引起压力的即容量的变化不引起压力的变化变化）压力容积与非压力容积压力容积与非压力容积 丢失血容量的丢失血容
7、量的10%-12%，病人可维持机体，病人可维持机体血流动力学稳定，而不引起心率、血压或者血流动力学稳定，而不引起心率、血压或者CVP的改变，是机体将静止容积（的改变，是机体将静止容积（Vu）动员为压力容）动员为压力容积积(Vs)的结果，属于代偿期。当所有的的结果，属于代偿期。当所有的Vu均变均变成成Vs时，就进入了时，就进入了失代偿期失代偿期，此时方表现出，此时方表现出CVP/PCWP的降低的降低 胸腔内压力对胸腔内压力对CVPCVP的影响的影响 机械通气病人胸腔内压力增加，引起机械通气病人胸腔内压力增加，引起CVP升高升高（粘膜内压力）（粘膜内压力）右心舒张期回心血量减少右心舒张期回心血量减
8、少 同时腹内压增加同时腹内压增加引起内脏血管收缩，增加回心引起内脏血管收缩，增加回心血量血量缩小胸腔内压力对缩小胸腔内压力对CVP的影响的影响 神经神经-体液因素亦可增加回心血量体液因素亦可增加回心血量 右心室压力在此期间不发生变化右心室压力在此期间不发生变化 在在PEEP期间，回心血容量减少期间，回心血容量减少肺毛细血管嵌压（肺毛细血管嵌压（PCWP）1970年年Swan-Ganz导管导管 PCWP 左房压左房压（LAP）左室舒张末期容量（左室舒张末期容量（LVEDV）心脏前负荷心脏前负荷 前提：前提：PAC位置正确，心室顺应性好，无心脏瓣膜疾位置正确，心室顺应性好，无心脏瓣膜疾 病病CVP
9、、PCWP CVP、PCWP不能反应容量状态不能反应容量状态 对容量负荷反应差对容量负荷反应差 容量改变与容量改变与CVP之间不相关之间不相关 CVP、PCWP受影响因素多（胸腔内压力、腹内受影响因素多（胸腔内压力、腹内压、心脏泵血功能、静脉压力容积、回心血量、压、心脏泵血功能、静脉压力容积、回心血量、肺血管阻力、心包压力肺血管阻力、心包压力）机体对容量变化可调控达到维持合适的压力机体对容量变化可调控达到维持合适的压力状态！状态！压力监测容量的失真！压力监测容量的失真！传统的心室容量负荷评价标准传统的心室容量负荷评价标准 CVP PCWP 误导临床治疗误导临床治疗原因：在假设基础上监测临床情况
10、原因：在假设基础上监测临床情况Osman et al.Crit Care Med 2007CI15%CI15%CICI15%15%CVPCVP不能准确预测前负荷不能准确预测前负荷Osman et al.Crit Care Med 2007CI15%CI15%CICI15%15%肺动脉楔压不能准确预测前负荷状况肺动脉楔压不能准确预测前负荷状况PCWP(PAOP)PCWP(PAOP)不能准确预测前负荷不能准确预测前负荷 数据源：数据源：MEDLINE,Embase,Cochrane Register of Controlled Trials,相关综述以及临床研究。相关综述以及临床研究。入选标准：涉
11、及入选标准：涉及CVP与血容量关系的临床研究与血容量关系的临床研究 容量负荷后容量负荷后CVP，CVP和和CI/SV关系的研究关系的研究Marik P E,Baram M,Vahid B,et al Does Central Venous Pressure Predict Fluid Responsiveness?A Systematic Review of the Literature and the Tale of Seven Mares CHEST 2008;134:172178（July）方法方法文献对以下几个问题进行系统性评价：文献对以下几个问题进行系统性评价：1.CVP和血容量之间
12、的关系和血容量之间的关系 2.CVP预测容量反应的能力预测容量反应的能力 3.CVP对容量变化的预测能力对容量变化的预测能力结果结果 包括了包括了803个病人，个病人，24个研究个研究 5个研究关于个研究关于CVP与循环血容量的关系与循环血容量的关系 19个研究关于个研究关于CVP/CVP在容量负荷后的心在容量负荷后的心 功能变化的关系功能变化的关系 CVP与血容量之间的相关系数仅为与血容量之间的相关系数仅为0.16（95%CI，0.03-0.28）CVP 和和SVI/CI之间的相关系数为之间的相关系数为 0.11 (95%CI,0.015-0.21)差异无显著性差异无显著性 结结 论论 CV
13、P与血容量值的相关性差与血容量值的相关性差!CVP/CVP不能准确反映容量的变化不能准确反映容量的变化!CVP不应作为容量管理的决定性临床指标不应作为容量管理的决定性临床指标!CVP、PCWP的将来的将来 多中心大样本对照研究显示：与血容量状态无关！多中心大样本对照研究显示：与血容量状态无关！受影响因素多，解读困难！受影响因素多，解读困难！无法为目标性治疗提供具体无法为目标性治疗提供具体“量效量效”关系！关系！误导临床治疗！误导临床治疗！作为容量监测作为容量监测-必将淘汰！必将淘汰！容量治疗的监测参数 心排量心排量CO 每搏量每搏量SV全心舒张末期容积全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量胸
14、腔内血容量 ITBV 每博量变异度每博量变异度SVV或脉搏压变异度或脉搏压变异度PPV 中心静脉血氧饱和度中心静脉血氧饱和度ScvO2SVV=Stroke Volume Variation 每搏变变异量 呼吸周期中每搏输出的变化呼吸周期中每搏输出的变化 判断增加前负负荷是否会引起心输输出量的增加容量反映值容量反映值 SVV/PPV 反映前负荷反映前负荷监测前负荷正常值正常值1313机械通气吸气相机械通气吸气相SVV的产生机制肺静脉毛细血管被挤压，使得肺血管阻力 PVR立刻上升肺静脉毛细血管内大量血肺静脉毛细血管内大量血液被挤压入左心室液被挤压入左心室左心室血量增多，左心室血量增多，导导致此时致
15、此时 SV SV 立刻上升立刻上升 胸腔内压胸腔内压肺静脉系统血量肺静脉系统血量供给下降供给下降肺静脉系统血量空虚肺静脉系统血量空虚左心室血量补给减少，延迟性左心室血量补给减少，延迟性SV 肺静脉系统血量肺静脉系统血量输出上升输出上升肺静脉毛细血管肺静脉毛细血管被挤压，使得被挤压，使得肺肺血管阻力血管阻力 PVRPVR立立刻上升刻上升 胸腔内压胸腔内压左心前负负荷每搏量SVSVP=每次机械通气引起前负荷的变化PP 呼吸导导致每搏量的变变化可判断当前所处处FS曲线线的具体位点SVV的产生机制SVVSVV大大SVVSVV小小SVV45%SVV23%SVV0.5%SVV12%M.Cannesson,
16、et al.European Journal of Anaesthesiology 2007M.Cannesson,et al.European Journal of Anaesthesiology 2007 SVV、PP、CVP、PCWP的关系 SVVSVV和和PPPP能正确反应前负荷变化能正确反应前负荷变化 CVPCVP和和PCWPPCWP的变化与输液无明显关系的变化与输液无明显关系左心前负负荷每搏量心功能正常心功能正常心功能衰竭心功能衰竭心功能亢进心功能亢进心功能对心功能对SVVSVV的影响的影响左心前负负荷每搏量心功能正常心功能正常PEEPPEEP对对SVVSVV的影响的影响PEEPPEEP0 0PEEPPEEP1010潮气量对潮气量对SVVSVV的影响的影响左心前负负荷每搏量P大的 SVP=每次机械通气引起前负荷的变化小的SV低潮气量自主呼吸SVV围术期液体管理流程对外科手术的危险性进行评估对外科手术的危险性进行评估中中高高考虑考虑 COCO、SVSV、ScvOScvO2 2 监测监测低低常规监测常规监测 年龄年龄 ASAASA 合并症合并症 手术范围手术范围 创伤手术创伤手
