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1、第十六章 放 射 性 皮肤 病 第一节第一节 概述概述 定义定义（掌握）（掌握）电离辐射对皮肤电离辐射对皮肤直接直接作用引起的损伤叫皮肤作用引起的损伤叫皮肤放射损伤（放射损伤（radiation injury of skin），或称皮），或称皮肤放射烧伤（肤放射烧伤（radiation burn of skin）。身体局部短时间内受到大剂量电离辐射或长期受身体局部短时间内受到大剂量电离辐射或长期受到超剂量当量限值的照射后，受照部位发生的皮到超剂量当量限值的照射后，受照部位发生的皮肤损失叫皮肤放射损伤肤损失叫皮肤放射损伤 皮肤放射性损伤皮肤放射性损伤 病因病因（了解）（了解）致伤原因致伤原因例数
2、例数事故性照事故性照射射60Co、X射线、加速器操作事故射线、加速器操作事故4122.6反应堆、核燃料后处理的意外照射反应堆、核燃料后处理的意外照射2815.5医疗性照医疗性照射射皮肤病放射治疗皮肤病放射治疗3318.2肿瘤病人放射治疗肿瘤病人放射治疗4022.1职业性照职业性照射射X射线、镭疗医务工作者职业性照射射线、镭疗医务工作者职业性照射2413.3X射线透视下取异物及骨折复位射线透视下取异物及骨折复位105.5X射线检查食品罐头射线检查食品罐头31.7注射胶体金外溢注射胶体金外溢21.1皮肤放射损伤的分类皮肤放射损伤的分类（熟悉）（熟悉）按临床经过分类：按临床经过分类：急性皮肤放射损伤
3、：一次或多次大剂量电离辐射局部照射急性皮肤放射损伤：一次或多次大剂量电离辐射局部照射亚急性皮肤放射损伤：大剂量分次照射局部皮肤亚急性皮肤放射损伤：大剂量分次照射局部皮肤 慢性皮肤放射损伤：长期受到超剂量当量限值的照射慢性皮肤放射损伤：长期受到超剂量当量限值的照射 特殊类型皮肤放射损伤：射线诱发皮肤发疹性疾病特殊类型皮肤放射损伤：射线诱发皮肤发疹性疾病按接触放射源的性质分：按接触放射源的性质分：X、射线照射引起皮肤放射损伤：钴源和射线照射引起皮肤放射损伤：钴源和X线机操作人员或线机操作人员或 者受者受 X、射线检查和治疗的病人射线检查和治疗的病人 射线照射引起皮肤放射损伤射线照射引起皮肤放射损伤
4、:粒子直接污染皮肤表面粒子直接污染皮肤表面 第二节第二节 影响皮肤放射损伤的因素影响皮肤放射损伤的因素（熟悉）（熟悉）射线的种类和剂量射线的种类和剂量剂量率与间隔时间剂量率与间隔时间 受照面积受照面积生物因素生物因素理化因素理化因素软射线软射线：能量低、电离密度高、穿透能力弱、皮能量低、电离密度高、穿透能力弱、皮肤浅层组织吸收，易引起表层组织损伤（软肤浅层组织吸收，易引起表层组织损伤（软射射线线、低能量、低能量X射线射线）硬射线硬射线：能量高、电离密度低、穿透能力强、达能量高、电离密度低、穿透能力强、达深层组织，最大剂量在皮肤深层组织，最大剂量在皮肤35cm深度，易引深度，易引起深层组织损伤，
5、而皮肤表面损伤所需要的剂量起深层组织损伤，而皮肤表面损伤所需要的剂量就较大。（硬就较大。（硬射线射线、射线射线、高能量、高能量X射线射线）射线的种类和剂量射线的种类和剂量剂量率与间隔时间剂量率与间隔时间 剂量率越大，照射间隔时间越短，皮剂量率越大，照射间隔时间越短，皮肤的放射损伤也就越严重肤的放射损伤也就越严重 受照面积受照面积相同的照射剂量下：相同的照射剂量下：受照面积越大，皮肤损伤越严重，恢复也受照面积越大，皮肤损伤越严重，恢复也慢。（主要是散射线作用增多）慢。（主要是散射线作用增多）:受照面积小，周围健康组织多，越易恢复。所以临床上，要防止皮肤损伤，就必须随所以临床上，要防止皮肤损伤，就
6、必须随照射野面积的增大，降低受照剂量。照射野面积的增大，降低受照剂量。生物因素生物因素性别、年龄和皮肤颜色：性别、年龄和皮肤颜色：敏感性：儿童敏感性：儿童成人、女性成人、女性男性男性皮肤结构和解剖部位：皮肤结构和解剖部位：皮脂腺、毛囊、表皮基底层细胞敏感皮脂腺、毛囊、表皮基底层细胞敏感 受压迫摩擦和潮湿部位受压迫摩擦和潮湿部位其它部位其它部位机体生理、病理状态：机体生理、病理状态：敏感性：妊娠或经期敏感性：妊娠或经期平时平时 疾病疾病健康健康理化因素理化因素引起皮肤充血或者血液循环不良的会使局部引起皮肤充血或者血液循环不良的会使局部皮肤对射线的抵抗力下降皮肤对射线的抵抗力下降 第三节第三节 临
7、床表现临床表现分类分类 急性、亚急性放射性皮肤损伤急性、亚急性放射性皮肤损伤（掌握）（掌握）慢性放射性皮肤损伤慢性放射性皮肤损伤（掌握大点）（掌握大点）射线皮肤损伤射线皮肤损伤（掌握特点）（掌握特点）特殊类型放射性皮肤损伤特殊类型放射性皮肤损伤急性皮肤放射损伤急性皮肤放射损伤分度：分度：度：脱毛反应度：脱毛反应 度：红斑反应度：红斑反应 度：水疱反应度：水疱反应 IV度：溃疡、坏死反应度：溃疡、坏死反应度：脱毛反应度：脱毛反应射线照射射线照射45Gy 脱毛或毛囊角化性丘疹脱毛或毛囊角化性丘疹 临床特点：临床特点：1 皮肤附属器受损皮肤发黑、色素沉着、散在的皮肤附属器受损皮肤发黑、色素沉着、散在
8、的粟粒状突起粟粒状突起、皮疹间的皮肤是正常的。、皮疹间的皮肤是正常的。2 毛发松动，极易脱落，但会在毛发松动，极易脱落，但会在3个月末时再生个月末时再生。度反应，因为受照剂量比较小，临床上没有明显度反应，因为受照剂量比较小，临床上没有明显的分期。的分期。度：红斑反应（一）（一）度以上有比较明显的临床分期：度以上有比较明显的临床分期：初期反应期初期反应期 假愈期假愈期 症状明显期（基本反应期）症状明显期（基本反应期）恢复期恢复期 射线照射射线照射67Gy 度：红斑反应（二）（二）临床表现临床表现 初期反应期初期反应期：照后照后34d，局部搔痒、疼痛、烧灼感，局部搔痒、疼痛、烧灼感，轻度水肿，界限
9、分明的充血性红斑，淋巴结也可肿大。持轻度水肿，界限分明的充血性红斑，淋巴结也可肿大。持续续24d。假愈期假愈期：持续持续 3（2.6）W左右左右。基本反应期：基本反应期：持久的红斑，持续持久的红斑，持续1W左右，界限更清楚，左右，界限更清楚，红斑淡红色深红色，局部皮肤感觉异常（敏感或麻木）。红斑淡红色深红色，局部皮肤感觉异常（敏感或麻木）。搔痒，肿胀，色素沉着，呈棕褐色，干性脱皮和脱毛，局搔痒，肿胀，色素沉着，呈棕褐色，干性脱皮和脱毛，局部淋巴结肿大，有触痛。持续部淋巴结肿大，有触痛。持续23W后，各损伤逐渐恢复，后，各损伤逐渐恢复，转入恢复期。转入恢复期。恢复期：恢复期：红斑区片状脱屑，感觉
10、逐渐恢复，色素沉着，红斑区片状脱屑，感觉逐渐恢复，色素沉着，皮肤干燥，皮肤干燥，不会遗留有功能障碍不会遗留有功能障碍。度：水疱反应 射线照射射线照射10 Gy 临床表现临床表现 初期反应期初期反应期：和和度相似，但更早，更重，持续度相似，但更早，更重，持续12天天。假愈期假愈期：持续持续2周（周（1.2周）左右周）左右。基本反应期：基本反应期：肿胀明显，搔痒，疼痛剧烈，发红肿胀明显，搔痒，疼痛剧烈，发红-紫红色紫红色-水疱和大疱（小水疱水疱和大疱（小水疱-大水疱）大水疱）-水疱破裂，溃疡面，表面有水疱破裂，溃疡面，表面有渗出液，易继发感染。附近淋巴结肿大，明显触痛，全身症渗出液，易继发感染。附
11、近淋巴结肿大，明显触痛，全身症状明显。皮肤附属器官损伤严重，照后状明显。皮肤附属器官损伤严重，照后2周可出现脱毛，汗腺，周可出现脱毛，汗腺，皮脂腺的变性和萎缩，汗腺分泌功能障碍皮脂腺的变性和萎缩，汗腺分泌功能障碍.恢复期：恢复期：持续持续13个月，溃疡痂下愈合，再生皮肤质量差，个月，溃疡痂下愈合，再生皮肤质量差，皮肤呈现暗褐色或色素脱失，轻微刺激后很容易再次破溃，皮肤呈现暗褐色或色素脱失，轻微刺激后很容易再次破溃，毛细血管扩张长期存在，毛细血管扩张长期存在，局部皮肤会遗留有疤痕。局部皮肤会遗留有疤痕。IV度：溃疡、坏死反应（一）（一）射线照射射线照射15 Gy 临床表现临床表现 初期反应期初期
12、反应期：立即出现，烧灼感、麻木感、剧烈立即出现，烧灼感、麻木感、剧烈疼痛，肿胀和红斑都非常明显、局部肌肉也有比较疼痛，肿胀和红斑都非常明显、局部肌肉也有比较明显的疼痛感。明显的疼痛感。假愈期假愈期：非常短，往往只有数小时，或者没有。非常短，往往只有数小时，或者没有。IV度：溃疡、坏死反应（二）（二）基本反应期：基本反应期：紫蓝色红斑，伴有色素沉着，水疱和大疱，紫蓝色红斑，伴有色素沉着，水疱和大疱，局部组织坏死，形成大小不一的溃疡，甚至深达骨骼，疼痛局部组织坏死，形成大小不一的溃疡，甚至深达骨骼，疼痛难忍，淋巴结显著肿大，明显压痛，全身症状严重，难忍，淋巴结显著肿大，明显压痛，全身症状严重，WB
13、C显显著减少，易并发浓毒血症和败血症。整个皮肤层及附属器官著减少，易并发浓毒血症和败血症。整个皮肤层及附属器官遭到严重损伤。照射使局部小血管闭塞，导致局部组织丧失遭到严重损伤。照射使局部小血管闭塞，导致局部组织丧失血供引起缺血性坏死，严重的可以引起机体死亡。一般会持血供引起缺血性坏死，严重的可以引起机体死亡。一般会持续续36个月。个月。恢复期：恢复期：积极治疗后，在几个月或几年后，可能会愈合。愈积极治疗后，在几个月或几年后，可能会愈合。愈合后的皮肤菲薄，会遗留有疤痕，易再次破溃，形成溃疡，合后的皮肤菲薄，会遗留有疤痕，易再次破溃，形成溃疡，引起反复感染引起反复感染.患者的毛发、毛囊、皮脂腺都受
14、到严重的破患者的毛发、毛囊、皮脂腺都受到严重的破坏，所以永远不会再生，局部可有疤痕挛缩，引起相应部位坏，所以永远不会再生，局部可有疤痕挛缩，引起相应部位的功能障碍。的功能障碍。二 亚急性皮肤放射损伤（一）（一）亚急性皮肤放射损伤发生：亚急性皮肤放射损伤发生：大剂量射线分次照射；一般放疗的皮肤合并症；大剂量射线分次照射；一般放疗的皮肤合并症；比大剂量一次照射时的病变要轻而且浅。比大剂量一次照射时的病变要轻而且浅。临床经过：临床经过：可无初期反应，或出现一过性红斑。往往是放疗开可无初期反应，或出现一过性红斑。往往是放疗开始后始后2328d出现，出现，34d后病变可达高峰后病变可达高峰二 亚急性皮肤
15、放射损伤（二）（二）临床分型：临床分型：干性表皮炎干性表皮炎：皮肤充血、糠屑样脱皮、疼痛、呈皮肤充血、糠屑样脱皮、疼痛、呈紫蓝色，局部色素分布不均。紫蓝色，局部色素分布不均。湿性表皮炎湿性表皮炎：局部皮肤极度充血的基础上出现水局部皮肤极度充血的基础上出现水疱或浓性水疱，破溃后可见糜烂面，浆液性渗出，疱或浓性水疱，破溃后可见糜烂面，浆液性渗出，以后形成结痂，痂皮下上皮形成缓慢。受照剂量以后形成结痂，痂皮下上皮形成缓慢。受照剂量较大时会形成难以愈合的溃疡。较大时会形成难以愈合的溃疡。三 慢性皮肤放射损伤慢性皮肤放射损伤发生：慢性皮肤放射损伤发生：1 1长期接触辐射源却不重视防护的职业性工作人员长期
16、接触辐射源却不重视防护的职业性工作人员 2 2急性皮肤放射损伤的晚期病人急性皮肤放射损伤的晚期病人 慢性皮肤放射损伤分型慢性皮肤放射损伤分型：慢性放射性皮炎：慢性放射性皮炎：最常见最常见 硬结性水肿硬结性水肿 晚期放射性溃疡晚期放射性溃疡 放射性皮肤癌：放射性皮肤癌：最严重最严重慢性放射性皮炎（、度）好发于好发于Xray荧光屏下工作人员的局部皮肤和指荧光屏下工作人员的局部皮肤和指甲，尤其是手背部皮肤；甲，尤其是手背部皮肤；皮肤的附属器官也常常受到损伤，毛发脱落，毛皮肤的附属器官也常常受到损伤，毛发脱落，毛囊、汗腺、皮脂腺部分和全部萎缩，舟状指囊、汗腺、皮脂腺部分和全部萎缩，舟状指；煤点：煤点：损伤区小血管出血、栓塞和干涸同时存在，损伤区小血管出血、栓塞和干涸同时存在，出现小煤渣样的物质出现小煤渣样的物质；剂量加大剂量加大：增生性改变萎缩性病变慢性溃疡：增生性改变萎缩性病变慢性溃疡 因受照射量不均，所以会出现的病变轻重不一，因受照射量不均，所以会出现的病变轻重不一，增生与萎缩并存，色素沉着与脱失同时存在。增生与萎缩并存，色素沉着与脱失同时存在。晚期放射性溃疡（度）溃疡临床特点溃疡临床特点
