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1、Headache第七章 头痛1.头痛诊断的思路2.原发性与继发性头痛的鉴别3.偏头痛的临床表现&治疗4.紧张型头痛的临床表现&治疗5.偏头痛、偏头痛、丛集性头痛、紧张型头痛的鉴别紧张型头痛的鉴别6.低颅压头痛的临床表现低颅压头痛的临床表现&治疗治疗本章重点第一节 概述n 头痛(headache)是临床常见的症状 局限于头颅上半部疼痛 (眉弓耳轮上缘和枕外隆突连线以上)概念n 继发性头痛 外伤感染肿瘤等所致根据病因分为:头痛的分类n 特发性头痛 偏头痛 丛集性头痛 紧张型头痛国际头痛协会(2004)分类v P158表7-1头痛病因颇多 鉴别各种特发性头痛：偏头痛鉴别各种特发性头痛：偏头痛紧张型头
2、痛紧张型头痛丛集性头丛集性头痛痛 排除排除 颅内器质性病变：脑肿瘤颅内器质性病变：脑肿瘤脑出血脑出血脑膜炎等脑膜炎等头痛诊断思路 排除全身性疾病：发热排除全身性疾病：发热内环境紊乱内环境紊乱高血压高血压癫痫大发作后 排除五官疾病：鼻窦炎排除五官疾病：鼻窦炎牙痛牙痛 青光眼青光眼头痛诊断思路n 如患者的头痛已发生数年,通常为良性病因(如偏 头痛或紧张性头痛),尽管急性发作时可伴明显的 功能障碍n 最重要的是,确定目前的头痛与以往相似,还是代 表新的疾病 问诊体检辅助检查CT&MRICSFEEGn 问诊重点：情绪睡眠职业状况,服药史中 毒史家族史发病急缓,发作时间性质部位 频度严重程度持续时间缓解
3、&加重原因先兆症状伴随症状&共存的疾病对日常生活工作&社交的影响 头痛的诊断头痛发作时减轻&终止症状病因治疗对症治疗预防性治疗(慢性头痛反复发作)去除病因 头痛的治疗第二节 偏头痛Migraine 反复发作、多为偏侧、中重度、搏动性头痛一次历时约4-72小时可伴有视觉、感觉、运动、情绪紊乱及胃肠道等植物神经症状安静环境、休息，头痛可缓解常有家族史 临床常见的特发性头痛概念第一节 偏头痛(Migraine)(1)遗传:约60%病人有家族史 亲属偏头痛风险是一般人群的36倍 家族性偏头痛患者未发现一致的遗传模式病因&发病机制 病因 家族性偏瘫型偏头痛 -高度遗传外显率常染色体显性遗传 定位3个疾病
4、基因位点:19p13,1q21,1q31(2)内分泌与代谢因素:女性易患,常始于青春期 月经期发作加频,妊娠期&绝经后发作减少停止 5-羟色胺(5-HT)去甲肾上腺素P物质花生四烯 酸等代谢异常影响偏头痛发生 病因病因&发病机制(3)某些食物可诱发 奶酪(含酪胺)热狗&熏肉(含亚硝酸盐防腐剂)巧克力(含苯乙胺)谷氨酸钠(味精)红酒&葡萄酒 禁食紧张情绪月经强光&药物可诱发 (如口服避孕药,血管扩张剂如硝酸甘油)病因病因&发病机制(1)传统血管学说 偏头痛先兆症状-颅内血管收缩 头痛-颅内外血管扩张发病机制 病因&发病机制(2)神经血管假说：偏头痛可能继发于原发性脑干神经元功能紊乱 刺激导水管周
5、围灰质&中缝背核可产生偏头痛 中缝背核是5-HT受体高聚集区,可能是偏头痛 发生器(3)5-HT能神经元异常学说:(是神经血管假说的补充)许多抗偏头痛药是中枢性5-HT受体拮抗剂&激动剂 急性发作期血小板中5-HT,尿中5-HT 利血平耗竭5-HT可诱发偏头痛 睡眠可减少5-HT神经元点燃,终止发作 头痛时降钙素基因相关肽(CGRP)浓度,服用5-HT 受体激动剂水平降低 病因&发病机制 发病机制 临床表现1.女性占2/3以上,10岁前20岁前40岁前发病分别 25%,55%,90%2.大多数患者有偏头痛家族史3.发作前数h至数d 伴前驱症状(呕吐畏光畏声抑郁倦怠),10%的患者有视觉&其他先
6、兆4.发作频度不等,偶有持续性发作病例 临床表现国际头痛协会(2004)偏头痛分型P160表7-2 临床最常见类型,约占偏头痛的80%无典型先兆,常见双颞部&眶周疼痛,可为搏动性 发作时常有头皮触痛,呕吐偶可终止头痛临床表现 临床试验:压迫同侧颈动脉或颞浅动脉头痛可减轻1.无先兆的偏头痛(migraine without aura)-普通偏头痛(common migraine)临床表现2.有先兆的偏头痛(migraine with aura)1.有先兆的偏头痛临床表现临床表现2.有先兆的偏头痛(migraine with aura)(1).伴典型先兆的偏头痛伴典型先兆的偏头痛 性头痛：与先兆同
7、时或性头痛：与先兆同时或先兆后先兆后60分钟内出现符合偏头痛特征的头痛，分钟内出现符合偏头痛特征的头痛，与先兆同时或先兆后与先兆同时或先兆后60分钟内出现不符合偏头痛分钟内出现不符合偏头痛特征的头痛，称为伴典型先兆的非偏头痛特征的头痛，称为伴典型先兆的非偏头痛 性头痛性头痛先兆后先兆后60分钟内不出现头痛，称为典型先兆不伴分钟内不出现头痛，称为典型先兆不伴头痛头痛临床表现2.有先兆的偏头痛(migraine with aura)(2).偏瘫型偏头痛偏瘫型偏头痛(hemiplegic migraine):临床少见,多在儿童期发病 先兆除偏瘫外，还应包括视觉、感觉和言语三种先兆之一，先兆持续5mi
8、n-24h，与先兆同时或先兆后60分钟内出现符合偏头痛特征的头痛 偏头痛消退后偏瘫持续10min数周不等 分两型:家族型散发型临床表现2.有先兆的偏头痛(migraine with aura)（3）.基底型偏头痛基底型偏头痛(basilar migraine)或称基底动脉偏头痛(basilar artery migraine)儿童&青春期女性较多见 头重脚轻眩晕复视眼震耳鸣构音障碍双侧肢体麻木&无力共济失调意识改变跌倒发作&黑矇等脑干&枕叶症状,提示椎-基底动脉缺血 多见闪光暗点视物模糊黑矇视野缺损等视觉先兆,持续2030min,先兆同时或先兆后60分钟内出现符合偏头痛特征的头痛,常伴恶心呕吐
9、1.诊断 根据偏头痛发作临床表现家族史&神经系统检查 不典型者可用麦角胺&曲普坦类试验治疗 脑部CTMRIMRA检查正常 排除颅内动脉瘤占位性病变&痛性眼肌麻痹等可确诊诊断&鉴别诊断 国际头痛协会(2004)偏头痛诊断标准 P162诊断&鉴别诊断 偏头痛丛集性头痛紧张性头痛的分布&特点n 少见,一侧眶周发作性剧烈头痛,特点:反复密集发作 家族史罕见,发病较偏头痛晚,平均25岁,男:女性45:1 在丛集发作(数周至数月)期内一次接一次成串发作 极剧烈单侧持续非搏动性头痛,持续数min2h 开始鼻旁烧灼感&眼球后压迫感,伴同侧结膜充血 流泪流涕&Horner征等,可伴头痛侧眼睑下垂 饮酒&血管扩张
10、药可诱发 几乎每日同一时间(常在晚上)发作,从睡眠中痛醒 每年春秋季发作一两次,发作间期数月或数年无头痛 诊断&鉴别诊断 2.鉴别诊断(1)丛集性头痛(cluster headache)吸氧(100%氧气810L/mim,1015min)舒马普坦(sumatriptan)二氢麦角胺(dihydroergotamine)可迅速缓解头痛 泼尼松4060mg/d,p.o,1w,多可在2d内消退,第2w逐渐 减量停药诊断&鉴别诊断 n 发作期预防复发 美西麦角(methysergide)28mg口服,1次/d 钙离子拮抗剂(异博定缓释型)n 预防夜间发作 睡前用麦角胺直肠栓剂&二氢麦角胺皮下注射(1)
11、丛集性头痛治疗临床最常见的慢性头痛,约占头痛病人的40%几乎每日双枕部非搏动性头痛,持续性钝痛 如带子紧束头部&头周缩箍感压迫感沉重感 不伴前驱症状-慢性每日头痛(daily chronic headache)可伴头昏失眠焦虑&抑郁头痛部位压痛点颈肩背部肌肉僵硬感诊断&鉴别诊断(2).紧张型头痛(Tension-type headache)：本病许多治疗药物与偏头痛相同 急性发作期-对乙酰氨基酚阿司匹林非甾体抗炎药麦角胺&二氢麦角胺等 预防性治疗-阿米替林丙咪嗪&选择性5-羟色胺再 摄取抑制剂(如舍曲林氟西汀)有效 心得安对某些病例有用 失眠者可用苯二氮卓类如地西泮1020mg/d口服 诊断&
12、鉴别诊断(2).紧张型头痛的治疗诊断&鉴别诊断(3)痛性眼肌麻痹(painful ophthalmoplegia)n Tolosa-Hunt综合征n 海绵窦特发性炎症伴头痛&眼肌麻痹 发生于任何年龄,壮年多见 头痛发作常表现球后&眶周顽固性胀痛刺痛&撕裂 痛,伴恶心呕吐,数d后出现痛侧动眼滑车&外展神经 麻痹,表现上睑下垂眼球运动障碍&光反射消失等 持续数d至数w缓解,数月至数年后又可复发 皮质类固醇口服有效 W 如高血压&低血压未破裂颅内动脉瘤&动静脉 畸形慢性硬膜下血肿等W 均可有偏头痛样头痛,部分病例有局限性神经体 征癫痫发作&认知功能障碍W 脑CTMRIDSA可显示病变 诊断&鉴别诊断
13、(4)血管性头痛n 治疗目的 减轻&终止发作 缓解伴发症状 预防头痛复发n 包括发作期治疗&预防性治疗 治疗1.发作期治疗 n 急性偏头痛发作单用止痛剂u 对乙酰氨基酚(acetaminophen)u 萘普生(naproxen)u 布洛芬(ibuprophen)u 无效时麦角制剂&5-HT激动剂舒马普坦通常有效 治疗 适用于频繁发作,尤其1次/week以上 严重影响正常生活&工作 急性期麦角生物碱治疗不能耐受&禁忌的患者治疗n 心得安阿米替林丙戊酸是治疗的支柱2.预防性治疗 钙通道拮抗剂，普通型钙通道拮抗剂，普通型&典型偏头痛均有效典型偏头痛均有效非药物治疗：停服某些药物：非药物治疗：停服某些
14、药物：调整饮食：调整饮食：锻炼耐力：锻炼耐力：第二节 低颅压性头痛Intracranial Hypotension Headachen 低颅压性头痛(intracranial hypotension headache)CSF压力降低(70mmH2O)导致的头痛概念u 多为体位性u 常在直立后15min内出现头痛明显加剧u 卧位头痛缓解&消失 包括特发性&继发性 特发性病因不明 可能与血管舒缩障碍致CSF分泌减少&吸收增加有关 继发性可因多种原因v 腰穿头颈部外伤脑室分流术使CSF漏出增多v 脱水糖尿病酮症酸中毒尿毒症全身严重感染脑膜 脑炎过度换气&低血压等使CSF生成减少病因&发病机制 n C
15、SF量减少压力降低脑组织移位下沉等使颅内痛敏结构 如脑膜血管&三叉舌咽迷走等受牵张引起头痛 n 见于各种年龄n 特发性多见于体弱女性,继发性无明显性别差异n 头痛以枕部&额部多见,呈轻-中度钝痛&搏动样疼痛,缓慢加重,常伴恶心呕吐眩晕耳鸣颈僵&视物模糊n 头痛与体位有明显关系,立位出现&加重,卧位减轻&消失,头痛多在变换体位后15min内出现 临床表现 根据体位性头痛典型临床特点 腰穿测脑脊液压力(60mmH2O)可确诊 部份病例放不出CSF(“干性穿刺”)少数病例CSF细胞数轻度增加,蛋白质糖氯化物正常 n 注意与产生体位性头痛的疾病鉴别 脑&脊髓肿瘤 脑室梗阻综合征 寄生虫感染 脑静脉血栓
16、形成 亚急性硬膜下血肿&颈椎病 诊断&鉴别诊断 治疗1.病因治疗n 如控制感染纠正脱水&糖尿病酮症酸中毒等 2.对症治疗 卧床休息补液(2 0003 000ml/d)穿紧身裤&束腹带 适量用镇痛剂 腰穿后头痛可鞘内注射无菌生理盐水治疗3.药物治疗n 苯钾酸钠咖啡因500mg,皮下&肌肉注射 或加入5001 000ml乳化林格液缓慢静脉滴注治疗4.硬膜外血贴疗法(epidural blood patching)压迫硬膜囊&阻塞脑脊液漏出口,迅速缓解头痛,适于腰穿后头痛&自发性低颅压性头痛 有效率达97%1.临床诊断头痛时应注意什么2.偏头痛的概念3.有先兆偏头痛的临床表现&治疗4.紧张性头痛的概念临床表现&治疗本章重点
