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1、Charles Gomersall 24.1.5ARDS患者的机械通气Charles Gomersall 24.1.5研究支持 香港中文大学麻醉和重症监护科从如下机构获得教育和研究基金 -Maquet AB -Drger MedicalCharles Gomersall 24.1.5定义 胸部X线出现双侧急性渗出 PaO2/FIO2 200 mmHg 排除左房高压 存在促成ARDS的疾病SARSCharles Gomersall 24.1.5临床表现 低氧 -常为重度 肺顺应性下降Charles Gomersall 24.1.5Charles Gomersall 24.1.5Rouby JJ
2、et al.Anesthesiology,2004;101:228-34Rouby JJ et al.Anesthesiology,2004;101:228-34吸气末呼气末Charles Gomersall 24.1.5Charles Gomersall 24.1.5机械通气的并发症 氧中毒 气压伤Charles Gomersall 24.1.5机械通气的并发症 氧中毒 气压伤 容量伤Charles Gomersall 24.1.5机械通气的并发症 氧中毒 气压伤 容量伤 剪切伤Charles Gomersall 24.1.5机械通气的并发症 氧中毒 气压伤 容量伤 剪切伤 生物伤Charl
3、es Gomersall 24.1.5解决途径 最小的FIO2 SpO2 88-94%PaO2(kPa)氧饱和度(%)890Charles Gomersall 24.1.5Solutions 最小FIO2 SaO2 88-94%大的 PaO2(和FIO2)小的 SaO2 和O2 运输PaO2(kPa)Hb saturation(%)890Charles Gomersall 24.1.5Solutions 最小 FIO2 SpO2 88-94%PaO2(kPa)Hb saturation(%)890Charles Gomersall 24.1.5Solutions 最小 FIO2 SpO2 88
4、-94%高PEEPPaO2(kPa)Hb saturation(%)890Charles Gomersall 24.1.5Charles Gomersall 24.1.5解决途径 最小的潮气量 6 ml/kg 预计体重 最小的肺泡压力 平台压 静态压力-容积曲线的低拐点 VT 6 ml/kg 驱动压力20 cm H2O（在PEEP之上）优先应用压力-限制通气 肺复张Charles Gomersall 24.1.5 对照组（n=24）干预组（n=29）28天死亡率71%38%*撤机29%66%#住院死亡率71%45%气压伤42%7%*p0.001,#p0.005,p0.02结果Charles G
5、omersall 24.1.5疑问 53例患者 -功效计算假定生存率差别2.4倍需要58例患者 -6次期中分析，28例后每增加5例患者进行一次分析 对照组高死亡率。预期死亡率是60%(cf 71%)Charles Gomersall 24.1.5Stewart随机化120 例发生ARDS的高危患者潮气量 10-15 ml/kg吸气峰压 50 cm H2O潮气量 8 ml/kg吸气峰压30 cm H2O Charles Gomersall 24.1.5方法 ARDS的高危因素:PEEP=5cm H2O时PaO2/FIO2250 至少1个ARDS危险因素 无论PaO2/FIO2多少，符合标准的脓毒
6、血症或烧伤患者都认为是高危人群Charles Gomersall 24.1.5结果 干预组(n=60)对照组(n=60)住院死亡率 50%47%通气时间(天)16.6 9.7 ICU停留(天)19.9 13.7 住院时间(天)33.7 27.4 Charles Gomersall 24.1.5Brochard L et al.Am.J.Respir.Crit.Care Med,1998;158:1831-8Brochard et al随机化标准通气标准通气容量为目标的 ACVVT 10-15 ml/kgPaCO2 38-42 mmHgI:E 1峰值PAW 300 ml)116 例ARDS患者&
7、无其他脏器衰竭“PEEP 试验”Charles Gomersall 24.1.5Brochard L et al.Am.J.Respir.Crit.Care Med,1998;158:1831-8Brochard标准通气压力限制通气天生存率(%)1000060Charles Gomersall 24.1.5ARDS Network.N Engl J Med,2000;342:1301-1308ARDS 协作组随机化标准通气VT 4-12 ml/kg PBWPplat 45-50 cm H2O低潮气量VT 4-6 ml/kg PBWPplat 25-30 cm H2O861 例ALI/ARDS患
8、者Charles Gomersall 24.1.5ARDS Network.N Engl J Med,2000;342:1301-1308ARDS协作组低潮气量标准通气生存率天10000180Charles Gomersall 24.1.5ARDS Network.N Engl J Med,2000;342:1301-1308ARDS协作组 低潮气量组 较少的肺外脏器功能损害 较低的IL-6浓度Charles Gomersall 24.1.5高 PEEP:有效吗?ALVEOLI研究550 例ARDS/ALI患者低VT 低压通气随机化高PEEP低FiO2低PEEP高FiO2Charles Gom
9、ersall 24.1.5高 PEEP:有效吗?05101520253000.51FiO2PEEPHigh PEEPLow PEEPCharles Gomersall 24.1.5高PEEP:有效吗 基线特征相似，除了:高 PEEP组年龄较大(54 vs 49 岁)低 PaO2:FIO2，在高 PEEP组(151 vs 165)Charles Gomersall 24.1.5High PEEP:它有效吗?在并发症和死亡率方面无差异Charles Gomersall 24.1.5ARDS Clinical Trials Network.Crit Care Med,2003;21:2592-7肺复
10、张:有效吗?低 VT,低 Pplat,高 PEEP随机化D1 复张D3 复张D2 复张D4 复张D2 空白对照D4 空白对照D1 空白对照D3 空白对照Charles Gomersall 24.1.5ARDS Clinical Trials Network.Crit Care Med,2003;21:2592-7肺复张:有效吗?CPAP=35(40如果肥胖)30 secs5-10 s5-10 s压力时间Charles Gomersall 24.1.5ARDS Clinical Trials Network.Crit Care Med,2003;21:2592-7FiO2 1.0PEEP 24F
11、iO2 1.0PEEP 22FiO2 1.0PEEP20FiO2 0.9 PEEP 20FiO20.8PEEP 20FiO2 0.7PEEP 20FiO2 0.6PEEP 20FiO2 0.5PEEP 20FiO2 0.5PEEP 18FiO2 0.5PEEP 16FiO2 0.4PEEP 16FiO2 0.4PEEP 14FiO2 0.3PEEP 12FiO2 0.3PEEP 10FiO2 0.3PEEP 8FiO2 0.3PEEP 5升阶梯降阶梯Charles Gomersall 24.1.5ARDS Clinical Trials Network.Crit Care Med,2003;2
12、1:2592-7肺复张:有效吗?05101520253035109876543210-1-2-3-4 SpO2的最大变化Number of manoeuvresRecruitmentShamCharles Gomersall 24.1.5ARDS Clinical Trials Network.Crit Care Med,2003;21:2592-7肺复张:有效吗?Charles Gomersall 24.1.5ARDS Clinical Trials Network.Crit Care Med,2003;21:2592-7肺复张:有效吗?但 接受高PEEP患者的常规策略 相对低的压力和短的持
13、续时间 PEEP未矫正Charles Gomersall 24.1.5Gattinoni L et al.N Engl J Med,2001;345:568-73俯卧位通气：有效吗?304 例符合ARDS/ALI 修订标准的成人患者随机化仅仰卧位通气 仰卧位通气 俯式通气 6 h/天 持续10 天Charles Gomersall 24.1.5Gattinoni L et al.N Engl J Med,2001;345:568-73俯卧位通气：有效吗?Charles Gomersall 24.1.5Gattinoni L et al.N Engl J Med,2001;345:568-73俯卧位通气：有效吗?生存率(%)10000180天50俯式通气仰卧通气Charles Gomersall 24.1.5Gattinoni L et al.N Engl J Med,2001;345:568-73俯式通气：有效吗?Post hoc分析 俯卧位通气亚组10天死亡率较低:PaO2:FiO2 最低SAPS II评分最高VT最高 ICU外的死亡率并无差别Charles Gomersall 24.1.5小结 低容低压 高 PEEP -逐步降低PEEP 试验 肺复张 -非常规 严重患者行俯卧位通气
