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1、GGO诊治进展共共 识识 早发现、早诊断、早治疗是提高肺早发现、早诊断、早治疗是提高肺癌长期生存率的关键。癌长期生存率的关键。随着随着CT性能不断强大性能不断强大(LDCTHRCT)及体检的逐渐普及，肺部的一些小及体检的逐渐普及，肺部的一些小病灶发现率逐年升高。病灶发现率逐年升高。早期肺癌的表现早期肺癌的表现1.肺孤立小结节（密度均实）肺孤立小结节（密度均实）(Solitary Pulmonary Nodule)(SPN)2.肺毛玻璃样病变肺毛玻璃样病变（雾状不均一）（雾状不均一）(Ground-Glass Opacity)(GGO)LDCT/HRCTLDCT/HRCT对早期肺癌检出率约为胸片
2、对早期肺癌检出率约为胸片8 8倍倍 据日本据日本Henschke CIHenschke CI在在20062006年报道：年报道：通过通过LDCT/HRCTLDCT/HRCT发现的发现的GGOGGO患者检出率患者检出率约占总人口的约占总人口的0.2-0.50.2-0.5。挑挑 战战 GGOGGO 其中相当一部分其中相当一部分GGO被证实为早期肺癌被证实为早期肺癌 由于由于GGO本身为非特异性影像表现，如本身为非特异性影像表现，如何恰当评估及处理何恰当评估及处理GGO是胸外科医生面是胸外科医生面临的一个难题临的一个难题何何 谓谓 GGOGGO？肺内磨玻璃状密度影在肺内磨玻璃状密度影在HRCT上表现
3、为上表现为肺密度轻度增加，呈局灶性云雾状密度肺密度轻度增加，呈局灶性云雾状密度阴影，但阴影内仍可显示血管和支气管阴影，但阴影内仍可显示血管和支气管纹理。纹理。GGO的种类是如何划分的？的种类是如何划分的？GGOGGO按病灶多少分类按病灶多少分类 GGO可分为弥漫性（多发性）和局灶性（单发可分为弥漫性（多发性）和局灶性（单发性）。性）。弥漫性弥漫性GGO常见于过敏性肺炎、肺水肿、皮肌炎、常见于过敏性肺炎、肺水肿、皮肌炎、风湿性关节炎、放射性肺炎、肺出血、间质纤维风湿性关节炎、放射性肺炎、肺出血、间质纤维化等疾病。化等疾病。局灶性局灶性GGO常见于炎性病变、局限性纤维化、出常见于炎性病变、局限性纤
4、维化、出血、非典型腺瘤样增生（血、非典型腺瘤样增生（AAH）、细支气管肺泡）、细支气管肺泡癌（癌（BAC）、腺癌（）、腺癌（ADC）等。）等。根据病变多少：根据病变多少：GGOGGO可分为弥漫性和局限性。可分为弥漫性和局限性。病理基础病理基础 局灶性局灶性GGO（FGGO）的病理基础是肺泡内气）的病理基础是肺泡内气体减少，细胞密度增加，肺泡壁柱状细胞增生体减少，细胞密度增加，肺泡壁柱状细胞增生导致的肺泡壁增厚和终末气囊内部分液体填充。导致的肺泡壁增厚和终末气囊内部分液体填充。不均匀的不均匀的FGGO的实性成分镜下表现为纤维化的实性成分镜下表现为纤维化或肺泡结构塌陷，伴有纤维母细胞增生。或肺泡结
5、构塌陷，伴有纤维母细胞增生。弥漫性弥漫性GGO的病理基础是肺泡内渗出液集聚，的病理基础是肺泡内渗出液集聚，少量淋巴细胞、中性白细胞、巨噬细胞，肺泡少量淋巴细胞、中性白细胞、巨噬细胞，肺泡壁增厚或纤维化。壁增厚或纤维化。根据病灶内是否存在实性成分根据病灶内是否存在实性成分单纯型和混合型单纯型和混合型 单纯型单纯型GGO病变完全呈磨玻璃样改变，病变完全呈磨玻璃样改变，在在CT纵隔窗像不显示。恶性纵隔窗像不显示。恶性 混合型混合型GGO的中央呈实质性，周围为磨的中央呈实质性，周围为磨玻璃样改变，有时可发现典型的肿瘤内玻璃样改变，有时可发现典型的肿瘤内部血管生成改变，提示肿瘤倍增时间缩部血管生成改变，
6、提示肿瘤倍增时间缩短，并可能发生转移。恶性短，并可能发生转移。恶性单纯型单纯型 混合型混合型 按以上的划分方法对鉴别按以上的划分方法对鉴别GGO的的性质有何帮助？性质有何帮助？发表于发表于Lung Cancer Lung Cancer（20092009年）年）韩国首尔医院的韩国首尔医院的Tae Jung Kim等回顾了经病理等回顾了经病理证实的证实的88例单发例单发GGO的患者和的患者和48例多发例多发GGO的患者（的患者（105个病灶）。结果发现：个病灶）。结果发现：多发多发GGO的患者的患者CT表现的病变范围大小较单发表现的病变范围大小较单发GGO患者明显变小，且多发患者中单纯型患者明显变
7、小，且多发患者中单纯型GGO所占的比例明显升高。所占的比例明显升高。在恶性肿瘤的患者中，多发在恶性肿瘤的患者中，多发GGO的患者的患者AAH及及BAC较多，而单发较多，而单发GGO的患者，的患者，ADC较多较多。在单发在单发GGO的患者，支气管充气征，胸膜牵拉，的患者，支气管充气征，胸膜牵拉，及肺泡透明现象更为常见，。及肺泡透明现象更为常见，。提示：多发提示：多发GGO较单发较单发GGO恶性程度低。恶性程度低。恶性的多发恶性的多发GGOGGO是多灶性病变还是肺内播散是多灶性病变还是肺内播散 胸部肿瘤杂志（胸部肿瘤杂志（2009年）年）韩国首尔大学医学院的韩国首尔大学医学院的Jin-Haeen
8、Chung 等选了等选了24例患者的例患者的56个个GGO病灶，其中包括病灶，其中包括18个非典型个非典型腺瘤样增生（腺瘤样增生（AAH），），15个肺泡细胞癌（个肺泡细胞癌（BAC），），23个腺癌（个腺癌（ADC），检测了这些病灶），检测了这些病灶 的的EGFR突突变和变和K-ras基因的突变情况。基因的突变情况。24例中只有例中只有7例患者（例患者（29.2）没有任何突变，突）没有任何突变，突变的患者中（高达变的患者中（高达70.8%）其多发）其多发GGO病灶病灶 EGFR突变并不一致；突变并不一致；EGFR 突变在突变在AAH（38.9%），），BAC（46.7%），），ADC（39.
9、1%）。）。作者认为这种多发的作者认为这种多发的GGO应视为多灶性病变，不应视为多灶性病变，不应视为肺内转移。应视为肺内转移。欧洲胸心外科杂志欧洲胸心外科杂志20082008年年3434期期日本大阪医学中心的日本大阪医学中心的Kodama等将等将1997年年10月月2002年年9月间的月间的179例例患者作为研究对象患者作为研究对象。HRCT结果和病理结果的关系结果和病理结果的关系 GGO类型类型 实性结节实性结节总计总计纯纯GGOGGO O50%50%GGO O50%50%腺癌腺癌非腺癌非腺癌 220460601012810AAH淋巴组织增生淋巴组织增生 14100024良性瘤良性瘤炎症炎症
10、 021010221124总计总计 2948102179 从上述表格结果，得出单纯型从上述表格结果，得出单纯型GGO较混合型较混合型GGO恶性程度要低。恶性程度要低。有报道统计单纯型有报道统计单纯型GGO病变恶性占病变恶性占71.4；混合型；混合型GGO病变恶性占病变恶性占93.3。目前认为，对于恶性目前认为，对于恶性GGO，单纯型，单纯型和混合型是病程中不同阶段的表现。和混合型是病程中不同阶段的表现。GGOGGO的成份与肿瘤倍增时间的相关性的成份与肿瘤倍增时间的相关性 Hesegawa等报道的倍增时间为：等报道的倍增时间为：腺癌（腺癌（533381）d 鳞癌为（鳞癌为（12997）d 小细胞
11、癌为（小细胞癌为（9746）d，在在HRCT上表现为纯上表现为纯GGO腺癌为（腺癌为（813375）d，表现为混合表现为混合GGO的为的为457d，纯实体结节纯实体结节149125 d。研究显示研究显示 小肺癌中小肺癌中GGO比例越高其倍增时间比例越高其倍增时间越长。越长。含含GGO的比例越高，肿瘤的生物学的比例越高，肿瘤的生物学行为较好，瘤体对邻近肺组织破坏行为较好，瘤体对邻近肺组织破坏少，且增长缓慢。少，且增长缓慢。良恶性良恶性GGOGGO的的CTCT鉴别诊断鉴别诊断（华东医院张国桢主任）（华东医院张国桢主任）良性良性恶性恶性AAHBAC腺癌腺癌病灶内部空气病灶内部空气支气管扩张支气管扩张
12、支气管中断支气管中断支气管中断支气管中断支气管中断支气管中断支气管征密度支气管征密度改变改变走行自然、无走行自然、无障碍、均匀障碍、均匀拉直、变窄、拉直、变窄、不均匀不均匀不均匀不均匀不均匀、有小不均匀、有小结节结节CT值值低低低低高高高高病灶边缘病灶边缘（）（）无胸膜尾征无胸膜尾征无胸膜尾征无胸膜尾征毛刺、分叶、毛刺、分叶、有胸膜尾征有胸膜尾征叶间裂叶间裂（）（）（）（）受牵拉、不呈受牵拉、不呈直线直线受牵拉、不呈受牵拉、不呈直线直线血管淋巴血管淋巴不受侵犯不受侵犯不受侵犯不受侵犯不受侵犯不受侵犯受侵犯受侵犯抗炎治疗抗炎治疗消散吸收消消散吸收消失失持续存在持续存在持续存在持续存在持续存在持续
13、存在左上左上AAHAAH，左下，左下BACBAC；右上；右上LPDLPD，右下，右下IFN.IFN.GGOGGO中的中的BACBAC和和AAHAAH在在HRCTHRCT上的不同表现上的不同表现（美国放射学杂志（美国放射学杂志2008年）年）日本熊本大学的日本熊本大学的Seitaro Oda 等总结了等总结了2000年年1月至月至2005年年4月间共月间共451例因肺例因肺GGO就诊的患者，其中术前高分辨胸部就诊的患者，其中术前高分辨胸部CT提示为纯提示为纯GGO的，且行的，且行VATS手术术手术术后证实为后证实为BAC（35）或）或AAH（17）的共）的共52例。例。多数学者认为多数学者认为A
14、AH是肺癌的癌前病变是肺癌的癌前病变AAH BAC对比此对比此5252例例BACBAC和和AAhAAh患者的术前患者的术前CTCT结果结果 将年龄、将年龄、GGO最大直径、平均最大直径、平均CT值、类圆形病值、类圆形病灶、支气管气像等多因素分析结果提示：灶、支气管气像等多因素分析结果提示：病变在病变在HRCT上显示为类圆形，则出现上显示为类圆形，则出现AAH的的几率明显高于几率明显高于BAC患者，两者间有显著性差异；患者，两者间有显著性差异；病变显示有支气管气像，则正好相反，出现病变显示有支气管气像，则正好相反，出现BAC的几率明显高于的几率明显高于AAH患者，两者间有显著患者，两者间有显著性
15、差异。性差异。因此提示因此提示HRCT扫描显示病变是否为类圆形或扫描显示病变是否为类圆形或者是否有支气管气像有助于术前区别者是否有支气管气像有助于术前区别BAC和和AAH。对于对于GGOGGO治疗策略的选择治疗策略的选择 随诊随诊-LDCT/HRCT PET-CT 实验室辅助手段：肿瘤标记物的检测实验室辅助手段：肿瘤标记物的检测 穿刺活检穿刺活检 外科干预外科干预随诊时间和随诊时间和GGOGGO增大增大 胸部肿瘤杂志胸部肿瘤杂志2008年年 东京肿瘤医院的东京肿瘤医院的Miyako 等总结了等总结了1999年年2006年的年的125例例GGO的随诊病人，其中的随诊病人，其中45例为多发例为多发
16、GGO。59例病人体检时偶然发例病人体检时偶然发现，其他现，其他66例患者因既往癌症史随诊时发例患者因既往癌症史随诊时发现，这现，这66例患者从既往癌症史到发现例患者从既往癌症史到发现GGO的时间为的时间为0168个月（均值个月（均值36个月）。个月）。每每6个月为一个随诊周期。中位随诊时间个月为一个随诊周期。中位随诊时间为为1048天（天（1773269天）。每位患者平天）。每位患者平均做均做6次次CT检查。检查。从患者的性别、年龄、有否吸烟史、肺癌病史、从患者的性别、年龄、有否吸烟史、肺癌病史、初始时的初始时的GGOGGO大小、实性成份、大小、实性成份、CTCT密度值、生长密度值、生长部位、单多发等方面来分析影响部位、单多发等方面来分析影响GGOGGO增大的因素。增大的因素。其结论是：其结论是：GGO在在3年中增大率占年中增大率占18，5年增大率年增大率占占30。其中。其中50例直径例直径10mm且无肺癌且无肺癌病史的患者，在病史的患者，在3.5年（年（42个月）内无变个月）内无变化。化。性别、年龄、有否吸烟史、实性成份、性别、年龄、有否吸烟史、实性成份、生长部位、单多发等因素和生
