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1、附件2：黑龙江省幼儿园分类建设与评估申报表幼儿园名称（盖章）填表人 电话填表日期黑龙江省教育厅制填表说明1 . “黑龙江省幼儿园分类建设与评估申报表”是幼儿园自评自建的真实记录， 也是各级评估专家组材料评审和实地评估的重要参考材料，请认真、如实、逐项 填写，核对无误。2 .基本信息页请准确填写，全面真实反映幼儿园办园信息、教师队伍、领导 班子等基本情况。3 .基本信息中原有等级为原省、市教育行政部门评定的等级，例如省级示范、 市一级等，没有填无；申报类别为幼儿园在全面自评基础上预判的类别，填写内 容为一类、二类或者三类；涉及到的名称应填写全称，不能简写或缩写；园所地 址要填写详细地址。4 .自
2、评报告字数一般在2500字左右，主要包含创建工作情况；主要成绩和 优势；存在问题与原因分析；改进措施与努力方向等。内容要具体，重点要突出， 语言要简练。5 .表格内文字为小4号仿宋体，行距为单倍行距；电子文本一律用Word文件 制作；文本样式一般不要自行调整，相关栏目填写不下，可延长文字框，但需保 持文本的规范、美观；本表如需打印，请按收取份数用A4纸双面打印，左侧普通装 订即可，无需另加封面和彩印精装。7 .属地教育行政部门应对申报表相关内容和数据认真审核，县（市、区）、 市（地）教育行政部门认定相应类别后盖章确认；一类幼儿园申报表（三份）由 市（地）教育局主管科（处）室审查后，按时间要求集
3、中寄至黑龙江省教育厅基 础教育处。联系人：电话：本园依据黑龙江省幼儿园分类管理办法和黑龙江省幼儿园分类建设 与自评指南，如实填写基本信息及自评报告表、自我评估记录等内容。现郑重 承诺：所有内容完全真实，如有失实，愿承担全部责任。幼儿园园长（手写签名）年 月 日表1：基本信息及自评报告表幼儿园名称幼儿园性质主办单位建园时间原有等级定级时间申报类别园长姓名联系电话具体地址班数 （个）合计大班中班小班托班幼儿 数（人 ）合计大班中班小班托班教职工 情况人 数年龄学历职称特级 教师35岁 以下36 45岁46-55岁本科大专中专高中界中高小高一级二级 以下园长专任教师保健人员保育员炊事员财务人员其他小 计占百分比园领导班子情况职务姓名性别年龄学历职称从事幼教工作时间备注（主要内容：创建工作情况；主要成绩和优势；存在问题与原因分 析；改进措施与努力方向等。2500字以内）幼儿园自评报告幼儿园（盖章）年 月 日表2：自我评估记录序号评估部分问题或不足原因或说明1基础部分例：Cl园舍要求21质量部分例：Cl制度建设2表3:认定意见办位见、王负责人签字（盖章）：年 月日级育政门见 县教行部意负责人签字（盖章）：年 月日级育政门见 市教行部意负责人签字（盖章）：年 月日教厅见 省育意负责人签字（盖章）： 年 月H
