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1、第14章：泌尿系统（32分）大苗老师3月21日第25讲：第一节：尿液检查一、血尿（一）概念：1 .镜下血尿:在高倍显微镜下检查红细胞3个/高倍视野2 .肉眼血尿:出血量超过ImIL（二）原因：初始血尿：前尿道病变终末血尿：膀胱三角区、后尿道、精囊、前列腺病变全程血尿：膀胱、输尿管及肾脏的疾病。记忆歌诀：终末前（前列腺）后（后尿道）精（精囊）初（初始）道（前尿道）全（全程）膀上（膀胱及膀胱以上）（三）根据来源分为：1、肾小球源性血尿:红细胞经肾小球滤过而形成,红细胞有变形性，即红细胞形态不一，大小不一，全程无痛。2、非肾小球源性血尿:没有经过肾小球滤过所以形态大小一致。注：肾小球源性血尿与非肾小
2、球源性血尿的鉴别：看红细胞有没有变形性几种疾病血尿特点：（死死记住）肾肿瘤:无痛全程血尿肾结核:终末血尿+膀胱刺激征泌尿系结石:活动后腰直逋+蝇相继出现二、蛋白尿（正常人为阴性，正常值：0150md）（一）概念：1 .成人尿蛋白量15Omg/d称为蛋白尿。2 .超过3.5r/d称为大量蛋白尿（肾病综合征）（二）分类在临床上分为：病理性和生理性蛋白尿。生理性蛋白尿：泌尿系统内无器质性病变，尿内暂时出现蛋白尿；病理性蛋白尿：高蛋白饮食导致的蛋白尿。蛋白尿分类记忆歌诀：两肾混合一分组1 .肾小球性蛋白尿:最常见的蛋白尿。肾小球的滤过膜有两个屏障，分别为：电荷屏障、分子屏障。（1）损伤电荷屏障出现选择
3、性的蛋白尿,尿里边以白蛋白为主。（2）损伤分子屏障（机械屏障）出现非选择性的蛋白尿，尿里边以除了白蛋白以外的其他大分子蛋白（血浆蛋白）为主。2 .肾小管性蛋白尿:见于间质性肾炎,此类蛋白尿不会超过2克。3 .混合性蛋白尿:肾小球和肾小管同时损伤。最常见的是糖尿病、系统性红斑狼疮；（混账狼爱吃糖）4 .溢出性蛋白尿:常见于多发性骨髓瘤;5 .分泌性蛋白尿:分泌性IfiA蛋白尿（分手是为了爱情）；6 .组织性蛋白尿:多为小分子量蛋白质。三.管型尿：有管型不一定代表有肾小球病变，正常人也有透明管型。（一）概念L管型是由蛋白在肾小管腔内凝固形成的。7 .12小时尿中5000个管型及为管型尿.记忆歌诀：
4、急性急进肾小红;（红细胞管型见于急性肾炎、急进性肾炎）肾盂间质肾源白;（白细胞管型见于肾盂肾炎、间质性肾炎）上皮管型小管死;（上皮管型见于肾小管受损）蜡样管型慢肾衰;（慢性肾衰管型也叫蜡样管型）脂肪管型肾病综;颗粒管型全都来。（颗粒管型见于各种肾炎、肾病）四、白细胞尿，脓尿和细菌尿白细胞尿：高倍镜下白细胞超过5个细菌尿：培养菌落计数超过1。5（10万）L第二节:肾小球疾病一、概述急性肾炎和急性肾小球肾炎在做题时认为一回事，都与免疫有关。（一）发病机制：免疫多数肾小球是免疫介导性炎症疾病（二）原发性肾小球疾病的临床与病理分类L原发性肾小球疾病的临床分类：（1）急性肾小球肾炎。（2）急进性肾小球肾
5、炎。（3）慢性肾小球肾炎。（4）隐匿性肾小球肾炎。（5）肾病综合征。肾小球疾病病理学分类：（1）轻微病变性肾小球肾炎。（2）局灶性节段性病变。（3）弥漫性肾小球肾炎：1）膜性肾病2）增生性肾炎：系膜增生性肾小球肾炎。毛细血管内增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎。新月体性肾小球肾炎。3）硬化性肾小球肾炎。4）未分类的肾小球肾炎（三）确诊肾病的方式：肾活检。（四）常见的临床表现：水肿，从眼睑开始。引起水肿的原因：大量蛋白尿，造成低蛋白血症，导致水肿。急性肾小球肾炎（最常见的肾病）一、病因和发病机制（1）病理类型：毛细血管内增生性肾小球肾炎（2）常因B溶血性链球菌“致肾炎菌株”（常见为A组12
6、型等）感染所致；（3）发病部位：上呼吸道感染（特别是扁桃体炎）及皮肤（多位脓包疮）。（4）发病机制：由4溶血性链球菌感染诱发的免疫疾病（也是自限性疾病）。急性肾小球肾炎=上呼吸道感染+血尿+（儿童）二、临床表现：上1周的上呼吸道感染病史，多见于儿童，男性多于女性。1 .肾小球源性血尿（最突出的临床表现）：100%的患者都有镜下血尿；40%患者可有肉眼血尿。2 .水肿:80%以上患者有水肿；3 .高血压:约80%患者出现。4 .肾功能异常5 .免疫学检查异常：（1）起病初期血清补体C3下降:8周内逐渐恢复正常者，是肾小球肾炎；超过8周还没有正常者，必须进行肾活检确诊。（考点）（2）血清抗链球菌溶
7、血素滴度可升高,提示其近期内曾有过链球菌感染,并不能代表有肾炎。三、诊断和鉴别诊断急性肾小球肾炎=上呼吸道感染（特别是扁导体）+血尿+C3下降，8周内恢复诊断困难时用肾活检，临床指征为：少尿1周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化者；病程超过2个月而无好转趋势者；急性肾炎综合征伴肾病综合征者。四、治疗原则L以休息对症为主:因为是自限性疾病所以绝对不能使用激素和细胞毒类药物。2 .治疗感染：可以用青霉素。3 .透析治疗:最好的方法。急进性肾小球肾炎（一）概念急进性肾小球肾炎病理类型：新月体性肾炎（二）常见病因及RPGN分型：（必考1分）I型（抗肾小球基底膜（GBM）抗体型IgG及C3沿肾小球毛细血管
8、壁呈线条样沉积;11型（免疫复合物型）：血中存在循环免疫复合物，SG及C3呈颗粒样沉积尸系膜区和毛细血管壁In型（无免疫复合物型血中存在抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性记忆歌诀：I型抗膜线条样、11型复合颗粒状、In型安卡非免疫。（三）诊断与鉴别诊断急进性肾小球肾炎=急性肾小球肾炎（血尿、水肿、高血压）+肾功能短期急剧恶化（少尿、无尿、氮质血症）1 .诊断：肾穿刺标本中50%以上的肾小球有大新月体（新月体占肾小囊面积50%以上）才能确诊。2 .鉴别：是否有少尿、无尿、氮质血症念拄肾小球肾炎：没有少尿、无尿；急进性肾小球肾炎：有少尿、无尿。（四）治疗原则：可以短期用激素。RPGN进展快，如能
9、早期诊断，及时予以强化免疫抑制治疗,可改善患者预后。1 .血浆置换:I型、11I型适用,是I型首选的治疗方法。2 .甲泼尼龙冲击疗法（激素治疗）对n、m型效果较好:3 .细胞毒药物（免疫抑制剂）常用药物为环磷酰胺,不能做为首选和单独用，只有在激素依耐和无效时才用。慢性肾小球肾炎（一）临床表现主要表现为血尿、蛋白尿，可伴有水肿、高血压、肾功能不全，急性肾炎病情迁延（1年以上）,肾功能逐步恶化，进入尿毒症。（二）诊断和鉴别诊断：记忆：慢性肾小球肾炎=急性肾小球肾炎病情迁延（1年以上）（三）治疗以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善临床症状、防治并发症为目的。不以消除尿蛋白及血尿为目的。L饮食限盐：慢性
10、肾小球肾炎低蛋白饮食。2.积极控制血压：尿蛋白小于Ig/d血压控制目标为130/80mmHg以下尿蛋白大于lgd,应小于125/75mmHg）记忆：大女人爱我（25）亲我（75）,小女人是三（130）八（80）3.药物：首选具有保护肾脏的药物ACEI（但.高血钾，血肌酊大于35（）的不用）肾病综合征以血尿起病的是肾炎肾炎临场表现：血尿；肾病的临床表现：蛋白尿；做题诀窍：血尿、蛋白尿、高血压：以血尿起病的是肾炎；蛋白尿、血尿、高血压：以蛋白尿起病的是肾病。（一）诊断标准：前两条必备，特别是第一条！1 .大量蛋白尿（尿蛋白定量超过35d）;做题时，只要尿蛋白超过35匕就是肾病；尿蛋白少于35r就是
11、肾炎。2 .血浆白蛋白低于30s/L3 .水肿。4 .高脂血症。肾病综合征分型:(一)继发性肾病综合征的原因及主要特点1 .宜少年继发性肾病综合征的原因及特点：(1)过敏性紫瘢肾炎:好发于青少年。(2)系统性红斑狼疮肾炎:好发于青壮年女性。(3)乙肝病毒相关肾炎:可发生在任何年龄。2 .中、老年继发性肾病综合征的原因及特点(1)糖尿病肾病:是继发性肾病综合征最常见的类型,临表：水肿和蛋白尿见于病程10年以上的糖尿病的生老年。(2)肾淀粉样变:肾活检有肾内淀粉样物质沉积,临表：持续性蛋白尿。(3)骨髓瘤性肾病浆细胞恶性增生;临表：骨痛、扁骨X线片可见溶骨表现;血清单株球蛋白增高，蛋白电泳有M带，
12、尿本周蛋白阳(三)治疗：首选：糖皮质激素通过抑制免疫反应及免疫介导的炎症反应减少渗出、细胞增生和浸润，改善肾小球基底膜的通透性，抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌达到利尿消肿，减少、消除尿蛋白的目的。(1)开始用量要足：常用药物是泼尼松，Img(kgd),常用量为每日4060mg清晨顿服。(2)足量用药时间要够长：一般为68周(短期治疗有效者，亦应坚持此期限),必要时可延长到12周。短期治疗无效也要坚持到这个时间！(3)治疗有效者要缓慢减药：总疗程一般不少于1年，有的患者需应用更长时间。3 .糖皮质激素治疗后的反应患者用药后可出现三种不同结果：（1）激素敏感用药后病情缓解。（2）激素依赖用药后有效但
13、于减药过程中经常出现病情反复。（3）激素无效。（四）免疫抑制剂及其他治疗用于激素依赖用药和激素无效的（五）并发症的防治1 .感染：最常见的并发症2 .血栓和栓塞并发症：肾静脉（当血浆白蛋白v2（L时提示高凝状态,需抗凝治疗）3 ,急性肾衰；4 .脂肪代谢紊乱致心血管并发症。IgA肾病一、概念及诊断依据以系膜区显著性IgA沉积为特征的以系膜增殖为主要病理改变的一组肾小球疾病。IgA肾病是肾小球源性血尿最常见的原因。二、临床表现1 .年轻人常见，80%分布在1635岁。2 .发病前有上呼吸道、肠道感染，感染后数小时至1周内出现血尿。3 .血尿突出，近100%有镜下血尿，40%患者有肉眼血尿，血尿程
14、度常与上呼吸道、肠道感染相平行。4 .约40%患者可有一过性血IgA增高。记忆：一种肾病只有血尿，没有水肿、蛋白尿和高血压，就是IgA肾病。第四节：泌尿、男性生殖器感染尿路感染分为：上尿路感染（肾盂肾炎）:金身症状和白细胞管型为主要表现；下尿路感染（膀胱炎）:膀胱刺激征为主要表现。一、急性肾盂肾炎一.病因和发病机制急性肾盂肾炎最常见的致病菌是:大肠杆菌（革兰氏阴性杆菌）发病机制：女性多见（1）上行感染：最常见,由于机体抵抗力下降，尿道黏膜损伤或刺激，细菌毒力强等原因。（2）血行感染由肾皮质开始沿肾小管向下扩散至肾乳头，肾盂等（3）直接感染（4）淋巴道感染二.病理解剖（1）肾小管上皮细胞不同程度的肿胀,坏死，脱落，肾间质水肿。（2）肾小球没有形态学改变（肾小球没有病变）三.诊断与鉴别诊断急性肾盂肾炎二发热+腰部疼痛肾区叩击痛+膀胱刺激征+白细胞管型真性菌尿的意义:清洁中段尿细菌定量培养:（杆菌）ml称为真性菌尿IO,ml-1。5ml为可疑阳性,需复查104ml可能为污染球菌（如链球菌）:细菌量在100010000ml即有诊断意义杆菌:细菌量在JOOoOOml即有诊断意义记忆歌诀：打高尔夫的比踢足球的工资高10倍上下尿路感染的鉴别：下尿路感染（膀胱炎）膀胱刺激征阴性3天短程抗菌治疗有效，无复发上尿路感染（肾盂肾炎）一般有发热等全身症状和腰痛、肾区叩痛白细胞管型或抗体包裹
