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药品从业人员基本情况登记表姓名性别籍贯昭片（iG时近照，必须粘贴）身份证号最高学历毕业学校及专业职称或其他资格现任职务（岗位）是否执业药师执业药师注册证号及现注册单位工作单位主要工作简历起止年月工作地点工作单位工作岗位备注何时何地何方式取得何职称或执业资格声明：本人自年_月起从事药品经营管理工作，其中从事药品经营质量管理工作年限累计年。本人承诺1、本人对以上填写的内容及提供的材料真实性、可靠性和完整性负责。2、本人将严格按照中华人民共和国药品管理法等法律、法规和规章行事。3、本人在该单位从事质量管理、验收、处方审核等工作期间不在其他单位兼职。4、本人无中华人民共和国药品管理法第七十六条、第八十三条规定的情形。5、本人已阅读以上的声明和承诺，并对其负法律责任。（阅读后请抄写本条）本人签名：年月日聘用单位意见（公章）年月日
