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1、产后出血产后出血产产 后后 出出 血血一、产后出血的定义一、产后出血的定义二、产后出血的病因二、产后出血的病因三、产后出血的临床表现三、产后出血的临床表现四、产后出血的诊断四、产后出血的诊断五、产后出血的处理五、产后出血的处理六、产后出血的预防六、产后出血的预防一、产后出血的定义一、产后出血的定义 传统定义传统定义：胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称产后出血产后出血(postpartum hemorrhage)。产后出血是分娩期严重并发症，居我国目前孕产妇死亡原因的首位首位，其发生率占分娩总数的23。若短时内大量失血可迅速发生失血性休克失血性休克，严重者危及产妇生命，休克时间过长可引
2、起脑垂体缺血坏死，继发严重的腺垂体功能减退希恩综合征希恩综合征(Sheeham(Sheeham sysdrome)sysdrome)。二、产后出血的病因二、产后出血的病因导致导致其中以其中以子宫收缩乏力子宫收缩乏力所致者最常见，占产后出所致者最常见，占产后出血总数的血总数的70708080。三、产后出血原因三、产后出血原因（1 1）子宫收缩乏力子宫收缩乏力v全身性因素全身性因素：产妇精神过度紧张，临产后过多使用镇静剂、麻醉剂；产程过产妇精神过度紧张，临产后过多使用镇静剂、麻醉剂；产程过长或难产，产妇体力衰竭；合并急慢性全身性疾病等。长或难产，产妇体力衰竭；合并急慢性全身性疾病等。v局部因素局部
3、因素：子宫过度膨胀子宫过度膨胀，如双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多，使子宫，如双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多，使子宫肌纤维过度伸展；肌纤维过度伸展；子宫肌纤维发育不良子宫肌纤维发育不良，如子宫畸形或合并子宫肌瘤等，可影，如子宫畸形或合并子宫肌瘤等，可影响子宫肌正常收缩；响子宫肌正常收缩；子宫肌水肿及渗血子宫肌水肿及渗血，如妊高征、严重贫血、子宫胎盘卒中，如妊高征、严重贫血、子宫胎盘卒中，前置胎盘附着于子宫下段血窦不易关闭前置胎盘附着于子宫下段血窦不易关闭等，均可发生宫缩乏等，均可发生宫缩乏力，引起产后出血力，引起产后出血。三、产后出血原因三、产后出血原因（2 2）胎盘因素胎盘因素胎盘剥离后滞留胎盘剥
4、离后滞留：由于宫缩乏力、膀胱膨胀等：由于宫缩乏力、膀胱膨胀等因素影响，胎盘从宫壁全部剥离后未能排出而滞因素影响，胎盘从宫壁全部剥离后未能排出而滞留在宫腔内，影响子宫收缩。留在宫腔内，影响子宫收缩。胎盘粘连或植入胎盘粘连或植入：完全性粘连与植入者因胎盘：完全性粘连与植入者因胎盘未剥离而无出血；部分胎盘粘连或植入者，因胎未剥离而无出血；部分胎盘粘连或植入者，因胎盘部分剥离导致子宫收缩不良，已剥离面血窦开盘部分剥离导致子宫收缩不良，已剥离面血窦开放发生致命性出血。放发生致命性出血。胎盘部分残留胎盘部分残留：当胎盘小叶、副胎盘或部分胎：当胎盘小叶、副胎盘或部分胎膜残留于宫腔时，影响子宫收缩而出血。膜残
5、留于宫腔时，影响子宫收缩而出血。三、产后出血原因三、产后出血原因（3 3）软产道裂伤软产道裂伤v 子宫收缩力过强，产程进展过快，胎儿过子宫收缩力过强，产程进展过快，胎儿过大，接产时未保护好会阴或阴道手术助产操作大，接产时未保护好会阴或阴道手术助产操作不当等，均可引起会阴、阴道、宫颈裂伤，严不当等，均可引起会阴、阴道、宫颈裂伤，严重者裂伤可达阴道穹隆、子宫下段，甚至盆壁，重者裂伤可达阴道穹隆、子宫下段，甚至盆壁，形成腹膜后血肿或阔韧带内血肿。过早行会阴形成腹膜后血肿或阔韧带内血肿。过早行会阴后后斜切开术也可引起失血过多。斜切开术也可引起失血过多。三、产后出血原因三、产后出血原因（4 4）凝血机能
6、障碍凝血机能障碍v较少见较少见。包括妊娠合并凝血功能障碍性疾病以。包括妊娠合并凝血功能障碍性疾病以及妊娠并发症导致凝血功能障碍两类情况。及妊娠并发症导致凝血功能障碍两类情况。v前者如血小板减少症、白血病、再生障碍性贫前者如血小板减少症、白血病、再生障碍性贫血、重症肝炎等在孕前业已存在，为妊娠禁忌血、重症肝炎等在孕前业已存在，为妊娠禁忌证。证。v后者常因重度妊高征、重型胎盘早剥、后者常因重度妊高征、重型胎盘早剥、羊水栓羊水栓塞塞、死胎滞留过久等影响凝血功能，发生死胎滞留过久等影响凝血功能，发生弥散弥散性血管内凝血（性血管内凝血（DICDIC）。凝血功能障碍所致凝血功能障碍所致的产后出血常为难以控
7、制的大量出血。的产后出血常为难以控制的大量出血。三、产后出血原因三、产后出血原因（5 5）子宫内翻子宫内翻v 子宫内翻很少发生，主要原因可能有子宫内翻很少发生，主要原因可能有用力按压子宫底或牵拉脐带或脐带过短用力按压子宫底或牵拉脐带或脐带过短分娩时，过度牵拉儿头迫使未剥离的胎分娩时，过度牵拉儿头迫使未剥离的胎盘娩出。子宫内翻后因疼痛和失血可呈盘娩出。子宫内翻后因疼痛和失血可呈严重休克状态。严重休克状态。三、产后出血原因三、产后出血原因（6 6）晚期产后出晚期产后出血血v 一般认为晚期产后出血在产后一般认为晚期产后出血在产后1-2周周发病最常见，引起晚期产后出血的原因发病最常见，引起晚期产后出血
8、的原因有：胎盘或脱膜组织残留、子宫复原不有：胎盘或脱膜组织残留、子宫复原不全、胎盘附着部位复原不全，其中以胎全、胎盘附着部位复原不全，其中以胎盘或脱膜组织残留未最常见和最主要的盘或脱膜组织残留未最常见和最主要的原因。原因。三、产后出血的临床表现三、产后出血的临床表现（1）主要表现为阴道流血量过多及因失血引起休克等相应症状和体征。o症状症状：产后出血者面色苍白、出冷汗、主诉口渴、心慌、头晕，尤其是子宫出血潴留于宫腔和阴道内时，产妇表现为怕冷，寒战，打哈欠，懒言或表情淡漠，呼吸急促，甚至烦躁不安，很快转入昏迷状态。软产道损伤造成阴道壁血肿的产妇会有尿频或肛门坠胀感，且有排尿疼痛。三、产后出血临床表
9、现三、产后出血临床表现（2）主要表现为阴道流血量过多及因失血引起休克等相应症状和体征。体征体征：血压下降，脉搏细数1、子宫收缩乏力性出血及胎盘因素所导致出血者，子宫轮廓不清，触不到宫底，按摩后子宫收缩变硬，停止按摩又变软，按摩子宫时阴道有大量出血。2、血液积存或胎盘已剥离而滞留于子宫腔内者，宫底可升高，按摩子宫并挤压宫底部刺激宫缩，可促使胎盘和淤血排出。3、因软产道裂伤或凝血功能障碍所致的出血，腹部检查宫缩较好，轮廓较清晰。四、产后出血的诊断四、产后出血的诊断 产后失血量的测定与估计产后失血量的测定与估计：称重法、容积法、面积法、根据失血性休克程度估计失血量。腹部检查腹部检查：排除子宫收缩乏力
10、。软产道检查软产道检查：宫颈、阴道、会阴部。胎盘检查胎盘检查：胎盘胎膜的完整性。测量生命体征与中心静脉压测量生命体征与中心静脉压 实验室检查实验室检查：检查产妇的血常规，出、凝血时间，凝血酶原时间及纤维蛋白原测定等结果。最佳标准：最佳标准：判别失血量占总血容量的百分比失血速度：失血速度：也是反映病情轻重的也是反映病情轻重的重要指标重要指标反映反映失血失血量的量的重症重症指标指标(1)(1)每分钟的失血量每分钟的失血量150ml150ml(2)3h(2)3h内出血超过血容量的内出血超过血容量的50%50%(3)24h(3)24h内出血量超过全身血容量总量内出血量超过全身血容量总量出血量的判别出血
11、量的判别五、产后出血的处理五、产后出血的处理o 针对原因迅速止血、补充血容量纠正休克，及防治感染。子宫收子宫收缩乏力缩乏力胎盘胎盘因素因素软产道软产道裂伤裂伤凝血功凝血功能障碍能障碍加强加强宫缩宫缩及时取及时取出剥离出剥离的胎盘、的胎盘、刮宫刮宫及时准确及时准确的修补、的修补、缝合裂伤缝合裂伤遵医嘱遵医嘱增强凝增强凝血功能血功能治疗治疗产后出血的产后出血的“三级三级”抢救方案抢救方案根据产后出血量情况，将其分为：预警期、处理期和危重期。预警期、处理期和危重期。抢抢 救救 方方 案案1 1、预警期、预警期2 2、处理期、处理期3 3、危重期、危重期一级抢救方案一级抢救方案二级抢救方案二级抢救方案
12、三级抢救方案三级抢救方案（一）预警线：（一）预警线：产后2h内出血量400ml一级急救处理一级急救处理1 1、迅速建立两条畅通的静脉通道；、迅速建立两条畅通的静脉通道；2 2、吸氧；、吸氧；3 3、监测生命体征和尿量；、监测生命体征和尿量；4 4、向上级医护人员呼救；、向上级医护人员呼救；5 5、交叉配血；、交叉配血；6 6、积极寻求出血原因并进行处理、积极寻求出血原因并进行处理（二）处理线：（二）处理线：产后2h内出血量达5001500ml二级急救处理二级急救处理1 1、病因治疗：、病因治疗：a a）宫缩乏力；）宫缩乏力；b b）胎盘原因）胎盘原因 c c）软产道损伤）软产道损伤 d d）凝
13、血功能障碍）凝血功能障碍2 2、抗休克治疗、抗休克治疗 （三）危重线：（三）危重线：出血量1500ml三级急救处理三级急救处理1 1、麻醉科协助治疗、麻醉科协助治疗2 2、重症监护室进行监护抢救、重症监护室进行监护抢救3 3、血液科医师协助抢救、血液科医师协助抢救4 4、团结协助、浴、团结协助、浴“血血”奋战奋战 子宫收缩乏力子宫收缩乏力1加强宫缩：1）手法 2）宫缩剂 3）手术 4）宫腔填塞产后产后出血的病因学处理出血的病因学处理宫腔砂条填塞法宫腔砂条填塞法 图图1-4宫腔砂条填塞法宫腔砂条填塞法 图图5-6 胎胎 盘盘 因因 素素2 胎盘粘连,胎盘滞留,胎盘嵌顿 -胎盘不剥离，宫缩乏力，出
14、血 胎盘植入,胎盘完全粘连 -胎盘不剥离 胎盘胎膜残留,部分胎盘植入 -出血少或不出血 胎盘剥离后出血处理措施处理措施：手取胎盘、宫缩剂、乙醚麻醉下取 出、清 宫、手术切子宫软软 产产 道道 损损 伤（伤（1 1）3损伤原因：损伤原因：a、宫缩过强 b、产程进过快 c、胎儿过大 d、操作不当软软 产产 道道 损损 伤（伤（2 2）3损伤类型：损伤类型：a、侧切伤口沿裂 b、阴道黏膜裂伤 c、宫颈裂伤 d、会阴裂伤I0 II0 III0软软 产产 道道 损损 伤（伤（3 3）3临床表现临床表现 a、胎儿娩出后即刻出现阴道出血 b、血鲜红色处理措施：处理措施：a、仔细检查 b、根据情况适当缝合 凝
15、凝 血血 功功 能能 障障 碍碍4病病 因：因：产前即有凝血功能障碍临床表现：临床表现：a、血不凝；b、不易止血处理措施：处理措施：根据病因进行相应按内科处理六、产后出血的预防六、产后出血的预防l 妊娠期妊娠期：定期产检，及时对高危妊娠采取措施定期产检，及时对高危妊娠采取措施l 分娩期分娩期：第一产程，防止产程延长，保证产妇休息第一产程，防止产程延长，保证产妇休息第二产程，严格无菌操作，正确使用腹压，适时适度侧切，头、肩第二产程，严格无菌操作，正确使用腹压，适时适度侧切，头、肩娩出要慢，肩娩出后肌注或静点催产素娩出要慢，肩娩出后肌注或静点催产素第三产程，正确处理胎盘和测量出血量第三产程，正确处理胎盘和测量出血量l 产后期产后期：产后两小时，密切观察子宫收缩、阴道出血及会因伤口，定期生命产后两小时，密切观察子宫收缩、阴道出血及会因伤口，定期生命体征测量体征测量督促产妇及时排空膀胱，以免影响宫缩督促产妇及时排空膀胱，以免影响宫缩早期哺乳，促进宫缩早期哺乳，促进宫缩产后出血高危产妇，做好急救准备产后出血高危产妇，做好急救准备
