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1、剖宫产手术全身麻醉的实施 背背 景景 产科麻醉关系到母体和胎儿的安全，风险较大，剖宫产手术麻醉方法的选择一直比较单一保守，椎管内麻醉因对产妇及胎儿的影响较小，是该类手术的首选麻醉方式。Anesthesiology.但是，在某些特殊情况下，椎管内麻醉则无法实施。2011年6月，莱西一重度肥胖孕妇（135Kg）当地医院评估麻醉、手术风险较大，后来我院就诊，我们评估后椎管内麻醉无法实施，选择什么麻醉方式？椎管内麻醉?全身麻醉？局部麻醉？困难气道困难气道误吸误吸药物对胎儿的影响药物对胎儿的影响产科全麻高风险产科全麻高风险 对产妇实施全身麻醉有其特殊性，既要考虑应对困难气道和误吸危险,又要考虑麻醉对产妇
2、和胎儿的作用,全身麻醉在产科手术中的应用一直被认为是高风险。足孕产妇体内水分储留,悬雍垂肿大、咽喉部水肿，导致喉镜置入困难。孕妇体重增加，脂肪堆积于颈面部，导致声门暴露困难。I-II级，一般方法处理III级，可视喉镜、纤支镜下插管IV级，清醒状态气管插管应对措施：应对措施：气道风险性评估及应对措施气道风险性评估及应对措施：孕妇自身特点孕妇自身特点：可视喉镜下气管插管可视喉镜下气管插管孕产妇腹内压较高，较易发生返流呕吐，吸入性肺炎是产科全麻并发症与死亡率的重要原因,严重时可诱发缺氧性心脏骤停，将给母婴造成致命后果。严格禁食禁饮准备（诱导前2小时禁饮，麻醉前6小时禁食）诱导前服用抗酸药麻醉诱导期避
3、免过度正压通气，并施行环状软骨压迫以闭锁食管。应对措施：应对措施：误吸风险评估及应对措施误吸风险评估及应对措施：孕妇自身特点：孕妇自身特点：药药 物物 选选 择择 全麻药影响母体和胎儿的关键是药物向胎盘的移行程度及其对子宫收缩的影响。肌松药选择：琥珀胆碱 脂溶性低，且可被胆碱酯酶迅速分解，在常用剂量时极少向胎儿移行，新生儿体内亦无此药。阿曲库铵、维库溴铵 均为高度水溶性药，不易通过胎盘屏障。镇静、镇痛药选择：麻醉性镇痛药：对子宫收缩及子宫胎盘血流量无影响，但对新生儿有明显的呼吸抑制作用。产科麻醉中，阿片类药物在胎儿娩出后才给予。异丙酚可快速通过胎盘，在胎儿体内快速清除，且在母乳中含量极少。氯胺
4、酮可迅通过胎盘，胎儿和母体内的血浆药物浓度很接近，但其具有催产、消除阵痛、增强子宫肌张力和收缩力的作用，对新生儿无抑制。提前应对可能出现的新生儿抑制提前应对可能出现的新生儿抑制麻醉时机、手术配合 认真选择全麻诱导时机，待消毒,铺巾等开刀准备就绪后再诱导,以尽力缩短切皮、打开子宫至胎儿娩出间的时间间隔。术前病人方面准备v禁食禁饮准备v沟通准备，签署麻醉同意书v病人取平卧15-30左倾卧位，改善静脉回流，预防仰卧位低血压v测血压、心电监护、脉搏氧饱和度等v建立通畅静脉通路、输入晶体液v麻醉实施：麻醉实施：诱导前服用抗酸药诱导前服用抗酸药 给氧去氮给氧去氮 皮肤消毒、铺单皮肤消毒、铺单 麻醉诱导麻醉
5、诱导氯胺酮氯胺酮 异丙酚异丙酚(1-1.5mg/kg)(1-2mg/kg)入睡后静注琥珀胆碱入睡后静注琥珀胆碱(1.5mg/kg)压迫环状软骨，快速气管插管压迫环状软骨，快速气管插管胎儿娩出前，可给予吸入麻醉维胎儿娩出前，可给予吸入麻醉维持（七氟醚）持（七氟醚）胎儿娩出后，停止吸入麻醉药，胎儿娩出后，停止吸入麻醉药，给予静脉麻醉药及阿片类镇痛药给予静脉麻醉药及阿片类镇痛药术毕，患者清醒，拔除气管导管术毕，患者清醒，拔除气管导管 该病人最终手术顺利，麻醉平稳；术后随访，母婴皆无不良反应，为医院赢得了良好的社会声誉！（该病例被多家媒体报道）比 较、总 结 麻醉诱导麻醉诱导 切皮至切皮至 至胎儿娩出
6、时间至胎儿娩出时间 胎儿娩出时间胎儿娩出时间 全麻组全麻组 9.29.22.12.1（minmin）7.67.62.22.2（minmin）9.59.50.8 10.00.8 10.000硬膜外组硬膜外组 16.116.15.2 5.2 8.5 8.53.0 9.83.0 9.80.7 0.7 10.010.000 今年又陆续为几例血小板减少、带状疱疹感染的病人剖宫产手术实施了全身麻醉，比较发现：1min1min评分（分）评分（分）5min5min评分（分）评分（分）v 全身麻醉在时间方面有着绝对优势！多一个选择，多一份保障多一个选择，多一份保障(1)椎管内阻滞禁忌者（血小板减少、穿刺点感染等）(2)病理性肥胖、心肺功能不全者(3)因胎儿宫内窘迫、脐带脱垂等需紧急剖宫产者(4)区域阻滞困难或失败者(5)拒绝椎管穿刺或不合作者(6)中枢神经系统病变，其病变本身不易与椎管内阻滞并发症区分者。结结 论论充分的术前准备充分的术前准备详实的应急预案详实的应急预案精准的药物选择精准的药物选择严谨的麻醉管理严谨的麻醉管理产科手术产科手术实施全身麻醉是实施全身麻醉是安全有效的安全有效的
