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1、Content:人工气道人工气道:是将一导管经口是将一导管经口/鼻或气管切开插鼻或气管切开插入气管内建立的气体通道。入气管内建立的气体通道。一、人工气道的概念一、人工气道的概念二、建立人工气道的目的二、建立人工气道的目的机械通气机械通气保护气道保护气道清除分泌物清除分泌物通通 畅畅三、人工气道的种类经口气管插管经鼻气管插管口咽通气道人工气道人工气道气管插管气管插管一、用物准备:喉镜片 镜柄 喉镜二、经口气管插管术操作程序 1.病人仰卧，肩背部垫一小枕（抬高约10cm），头后仰，使口、咽、喉在一直线上2.检查口腔，（取出异物及活动义齿、无舌后坠）3.戴手套，试呼吸气囊是否漏气，插入导管芯，用石蜡
2、油纱布润滑导管前端及喉镜末端4.右手拇、食、中三指分开上、下唇，左手持喉镜沿口角右侧置入口腔，用镜片侧翼将舌体左推，使喉镜片移至正中位，然后左臂用力上提暴露咽腔（不能以牙做支点上撬，以免损伤牙齿）5.看到咽腔后镜片继续向前，可见如小舌样会厌，用镜片前端挑起会厌，暴露声门，右手持气管导管沿喉镜插入气管6.在气管导管的气囊过声门后，将导管芯拔出，继续插至所需深度（成年女性插管深度距门齿约22cm，成年男性约24cm）7.放入牙垫，退出喉镜，用简易呼吸器连接气管插管（由助手协助挤压气囊；810次/分），听诊双肺，确定导管在气管内8.固定导管及牙垫，用注射器向气囊内注气约45ml，密闭气道 1、体位：
3、、体位：仰卧、肩垫枕、头后伸。仰卧、肩垫枕、头后伸。2、麻醉：、麻醉：一般用一般用 Procain或或 Lydocain局麻局麻.气管切开气管切开3、切口：、切口：纵切口纵切口：自环状软骨下缘至胸骨上切迹：自环状软骨下缘至胸骨上切迹上上2cm处，沿颈中线作纵行处，沿颈中线作纵行 切口。切口。横切口横切口：在环状软骨下约：在环状软骨下约3cm处，作颈前横切口。处，作颈前横切口。切开皮肤、皮下达颈前筋膜。切开皮肤、皮下达颈前筋膜。4、切开气管前筋膜：、切开气管前筋膜：沿白线正中作锐性切开或钝沿白线正中作锐性切开或钝性分离，用拉钩侧牵两侧胸骨舌骨肌、胸骨甲状性分离，用拉钩侧牵两侧胸骨舌骨肌、胸骨甲状
4、肌。肌。5、暴露气管：、暴露气管：宜于甲状宜于甲状腺峡部下缘分离组织，向上牵拉暴腺峡部下缘分离组织，向上牵拉暴露露34气管环。若峡部较宽可将其气管环。若峡部较宽可将其切断、缝扎。切断、缝扎。6、切开气管：、切开气管：用尖刀切开第用尖刀切开第34气管环。气管环。7、安放气管套管：、安放气管套管：用气管扩张器扩开切口，插用气管扩张器扩开切口，插入大小适宜的气管套管，并证实无误。入大小适宜的气管套管，并证实无误。8、固定套管、固定套管：缝合套管上方创口。下方创口不缝合套管上方创口。下方创口不予缝合，以免发生皮下气肿。最后用带子将套管予缝合，以免发生皮下气肿。最后用带子将套管束于颈部，松紧适度，宜打死
5、结，以防松脱。束于颈部，松紧适度，宜打死结，以防松脱。五、人工气道的湿化 1、气道湿化不足的危害 2、气道湿化常用的方法 3、湿化疗法的副作用 4、湿化效果的判断气道湿化不足的危害纤毛运动削纤毛运动削弱弱增加排痰困增加排痰困难及缺氧难及缺氧引起或加引起或加重炎症重炎症降低肺的降低肺的顺应性顺应性气道湿化的常用方法 蒸汽加温加湿 雾化加湿给药 气管内直接滴入 温湿交换过滤器（人工鼻）湿化液的选择（0.45%NS、氨溴索、糜蛋白酶等）湿化效果的判断湿化效果的判断湿化不足湿化不足：分泌物粘稠，吸引困难，可引起突然的呼吸困难，紫绀加重。湿化满意湿化满意：分泌物较稀薄，可顺利的通过吸痰管，没有结痂。湿化
6、过度湿化过度：分泌物稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，病人烦躁不安，紫绀加重。六、吸痰技术 吸痰的意义 痰液粘稠度的判断 吸痰管的选择 吸痰指征的判断 不当吸痰的后果及处理 AARC临床实践指南-气管内吸痰吸痰的意义 人工气道建立后，吸痰是一项极为重要的护理，对保持气道通畅，改善通气和控制感染极为重要，吸痰次数视分泌物多少而定，原则上要保持呼吸道通畅。度 如米汤或泡沫样，吸痰后，吸痰管内壁上无黏液滞留。适当减少湿化量。度 痰液外观较度 粘稠，吸痰后有少量粘液滞留在吸痰管内壁上，容易被水冲净，湿化较满意。度 痰液外观明显粘稠，常成黄色，吸痰管内壁上滞留大量粘液，且不易被水冲净，湿化不足。痰液痰液黏稠
7、黏稠 的的判断判断吸痰管的选择 长度 吸痰管长度比气管套管长45cm，以深入气管套管下方12cm为宜。外径 小于人工气道内径的1/2 材质 软硬适中客观客观情况情况病人病人方面方面护士护士方面方面对患者进行评估（听诊、血气对患者进行评估（听诊、血气分析等）分析等）病人主动要求、病人咳痰无力。病人主动要求、病人咳痰无力。气道高压报警、气道高压报警、SPO2下降下降。吸痰指征的判断吸痰不当的后果及处理 后果：气道粘膜损伤 加重缺氧 感染 心律失常 肺不张 处理：控制负压 纯氧供应 无菌操作 暂停吸痰 吸痰管型号AARC临床实践指南-气管内吸痰u 推荐意见推荐意见1：气管内吸痰操作只在有分泌物时：气
8、管内吸痰操作只在有分泌物时实施，而不是常规实施。实施，而不是常规实施。u建议意见建议意见2：吸痰前充分氧合很重要，以减少：吸痰前充分氧合很重要，以减少吸痰引起的血氧下降。吸痰引起的血氧下降。u 建议意见建议意见3：吸痰时不使患者脱离呼吸机。：吸痰时不使患者脱离呼吸机。u建议意见建议意见4：基于儿童和婴儿的研究证据，建：基于儿童和婴儿的研究证据，建议采用浅层吸痰而不是深层吸痰。议采用浅层吸痰而不是深层吸痰。u建议意见建议意见5：气管内吸引前不应常规注入生理：气管内吸引前不应常规注入生理盐水。盐水。31吸痰时常规注入生理盐水可能导致：1.excessive coughing 过度咳嗽过度咳嗽2.d
9、ecreased oxygen saturation 氧合下降氧合下降3.Bronchospasm 支气管痉挛支气管痉挛4.dislodgement of the bacterial biofilm that colonizes the ETT into the lower airway 细菌经气管导管进入下呼吸道5.pain,anxiety,dyspnea 疼痛、焦虑、呼吸困难疼痛、焦虑、呼吸困难6.Tachycardia 心动过速心动过速7.increased intracranial pressure增高颅内压增高颅内压32AARC临床实践指南-气管内吸痰u建议意见建议意见6：对于吸入高
10、浓度氧或有肺泡塌陷的成：对于吸入高浓度氧或有肺泡塌陷的成人患者人患者,和新生儿和新生儿,使用密闭式吸痰管。使用密闭式吸痰管。u建议意见建议意见7：新生儿气管内吸痰时不脱开呼吸机：新生儿气管内吸痰时不脱开呼吸机（使用密闭系统）。（使用密闭系统）。u建议意见建议意见8：急性肺损伤患者如果吸痰导致肺泡塌：急性肺损伤患者如果吸痰导致肺泡塌陷应避免脱开呼吸机和采用肺复张策略。陷应避免脱开呼吸机和采用肺复张策略。u建议意见建议意见9：成人和儿童吸痰管不超过气管导管内：成人和儿童吸痰管不超过气管导管内径的径的50%，婴儿吸痰管不超过气管导管内径的，婴儿吸痰管不超过气管导管内径的70%。u建议意见建议意见10
11、：每次吸痰时间不超过：每次吸痰时间不超过15秒。秒。33吸痰的种类吸痰的种类 开放式吸痰开放式吸痰 OPEN SUCTION 密闭式吸痰密闭式吸痰CLOSED SUCTION34吸痰技巧2 对呼吸道粘膜敏感的病人，为减少刺激性呛咳，可向气道内注入一定量的利多卡因，这是一种表面麻醉剂，还有预防和治疗心律失常的作用。卧位护理心理护理监测内容口腔护理鼻饲护理控制 感染非计划性非计划性拔管的处拔管的处理理监测内容 一般生命体征的监护 胸部体征的监护 人工气道的位置 气囊卧位 卧位的更换 头部稍后仰，以减轻导管对咽喉的压迫鼻饲护理 检查胃管位置并记录所下长度，每次交接注意有无脱出。鼻饲时抬高床头30-4
12、5角 鼻饲前检查气管插管气囊是否处于良好充气状态 每次鼻饲前抽吸胃液，如为前一次未消化食物，或抽出大于100ml，停喂一次。最好选用持续鼻饲法若使用注射器不可加压目的：目的：减少口臭、口腔溃疡、预防感染方法（冲洗法）：方法（冲洗法）：吸净口鼻部的痰液 向气囊内注气12ml 抬高床头1530 冲洗冲洗液的选择：冲洗液的选择：1%-2%的双氧水、4%的碳酸氢钠、生理盐水等切记操作中切记操作中防止气管插管移位防止气管插管移位口口腔腔护护理理心理护理 语言交流 非语言交流控制感染 机械通气每增加一天，呼吸机相关性肺炎发生的危险性增加13%，建立人工气道3天者发生率8.3%，超过14天者上升至3346%
13、。控制感染 及时吸引上呼吸道分泌物 密闭式吸痰管的应用 及时倒弃呼吸管路内的冷凝水 合适的体位 减少不必要的更换呼吸机管路的频率 合理的鼻饲 合适的病室温湿度，减少颗粒粉尘污染 避免医源性感染，医务人员应及时洗手非计划拔管 原因与对策：患者原因患者原因：精神、情绪异常、插管不耐受 对策对策：加强心理护理，合理使用镇静剂 原因与对策：医护因素医护因素：插管固定不当，肢体约束不到位，镇静剂不充分、脱机不及时，医疗护理操作不当，缺乏有效的护患沟通及护理经验。对策对策：有效地固定插管和约束肢体，合理镇静，及时拔管，做好患者心理护理和宣教气管导管脱出的处理（气管插管）脱出10cm以内 吸净口鼻及气囊上分泌物 放出气囊气体 重新插回 脱出10cm以上 放出气囊气体 拔出气管插管 面罩或鼻导管吸氧，密切观察SpO2及PaO2气管导管脱出的处理（气管切开管）
