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1、 胸痛中心的建设胸痛中心的建设思考思考v胸痛中心的运作流程？v急诊护士如何快速预检分诊胸痛病人？v急诊护士如何做到高速有效的抢救配合及护理？胸痛简介胸痛简介认识从这里开始林林总总的痛法林林总总的痛法撕裂样压榨样针刺样刀割样发凉感发酸胸闷心慌濒死恐慌扑朔迷离，危害极大扑朔迷离，危害极大很多患者对胸痛认识不足很多患者对胸痛认识不足 v 麻痹大意麻痹大意有病不治有病不治v 自以为是自以为是随便服药随便服药v 耽误时机耽误时机懊悔莫及懊悔莫及 胸痛四大胸痛四大“杀手杀手”急诊常见的高危胸痛急诊常见的高危胸痛v 高危心源性疼痛：高危心源性疼痛：急性心肌梗死、急性冠脉综合征、心脏填塞急性心肌梗死、急性冠脉
2、综合征、心脏填塞v 高危非心源性疼痛：高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸急性冠脉综合症急性冠脉综合症（心绞痛和心肌梗死）主动脉夹层主动脉夹层急性肺栓塞急性肺栓塞自发性气胸自发性气胸我国我国“急性胸痛急性胸痛”救治现状救治现状 我国建立我国建立“胸痛中心胸痛中心”及规范及规范“急性胸急性胸痛痛”救治流程的必要性救治流程的必要性v 我国我国ACS发病率、死亡率逐年增加，有年轻化趋势。发病率、死亡率逐年增加，有年轻化趋势。v 但是研究显示，我国但是研究显示，我国ACS治疗存在明显不足：就诊延迟、诊断及治疗治疗存在明显不足：就诊延迟、诊断及治疗不规范、不规范
3、、ACS临床预后差、联诊制及转院制不完善、基层医院诊治条临床预后差、联诊制及转院制不完善、基层医院诊治条件较差。件较差。v 2007北京北京“STEMI急诊救治现状的多中心注册研究急诊救治现状的多中心注册研究”显示，只有显示，只有22%患者患者D2B时间时间90/60mmHg，每，每5分钟舌下含服硝酸甘油分钟舌下含服硝酸甘油1片，最多片，最多3次次ST段抬高或新发段抬高或新发LBBB按照按照STEMI救治救治流程操作流程操作是否濒死是否濒死否否是是急诊室：急诊室：l 吸氧吸氧l 心电、血压监护心电、血压监护l 12导联心电图（如无）导联心电图（如无）l 抽血测心肌标志物、血气分析、血常规、肾功
4、、凝血像抽血测心肌标志物、血气分析、血常规、肾功、凝血像l 床旁胸部床旁胸部X线检查，床旁超声心动图线检查，床旁超声心动图心肺复苏心肺复苏生命体征稳定生命体征稳定高级生命支持高级生命支持否否症状提示为症状提示为ACS(见附件表见附件表1)是是否否非心源性胸痛非心源性胸痛见见ACS救治流程救治流程危 及 生 命 的 胸 痛（危 及 生 命 的 胸 痛（心 率心 率 1 1 0 次次/分，血 压分，血 压90/60mmHg，晕厥或呼吸困难，全身湿冷），晕厥或呼吸困难，全身湿冷）否否胸痛中心观察胸痛中心观察6-8h高血压伴休克体征、持续撕高血压伴休克体征、持续撕裂样胸痛、两上肢血压相差裂样胸痛、两上
5、肢血压相差20mmHg以上心电图无变化以上心电图无变化是是l呼吸系统疾病：胸膜炎，肺炎等呼吸系统疾病：胸膜炎，肺炎等l骨骼肌肉疾病：肋软骨炎，脊椎疾病，骨骼肌肉疾病：肋软骨炎，脊椎疾病，压缩性骨折等压缩性骨折等l胃肠道疾病：胃食管返流、胆囊炎、胃肠道疾病：胃食管返流、胆囊炎、急性胰腺炎、胃出血穿孔等急性胰腺炎、胃出血穿孔等l精神障碍：惊恐发作精神障碍：惊恐发作l病毒感染：带状疱疹病毒感染：带状疱疹l其它引起胸痛的疾病其它引起胸痛的疾病出院出院顽固性低氧血症，顽固性低氧血症，低血压，右室负荷低血压，右室负荷重，晕厥重，晕厥主动脉主动脉CT，心脏超声，心脏超声筛查和筛查和/或或MRI检查检查降 压
6、、控 制降 压、控 制心率、手术心率、手术是是心脏超声筛查，心脏超声筛查，肺动脉肺动脉CT呼吸困难，一侧肺呼吸困难，一侧肺呼吸音减弱或消失，呼吸音减弱或消失，胸片提示气胸胸片提示气胸症状体征提示心症状体征提示心包填塞包填塞胸腔闭式引流胸腔闭式引流收入院收入院抗凝，评估溶栓抗凝，评估溶栓指征指征超声心动图提示超声心动图提示心包积液心包积液收入收入CCU是是是是是是流程图流程图1 1：急诊室胸痛救治流程急诊室胸痛救治流程流程图流程图2 2：急性：急性STST段抬高心肌梗死启动段抬高心肌梗死启动PCIPCI路径路径胸痛中心一键启动和值班制度胸痛中心一键启动和值班制度呼叫v胸 痛 中心一键启动v急诊医
7、师vPhysician总机Operator放射科医师Radiologist介入医师Interventionist导管室护士Nurse通知急诊送病人Transfer patient to cath-labv根据医务科下发的排班表通讯联络方式启动导管室。我院急诊我院急诊PCIPCI情况情况直接直接PCIPCI治疗时间治疗时间v 缩短就诊到球囊时间缩短就诊到球囊时间(Door to Ballon)：全国平均时间：149分钟 胸痛中心要求达标时间：90分钟 我院平均D2B时间：137分钟分钟 急诊抢救最快时间：22分钟分钟-来自北京朝阳医院的资料v急诊护士如何预检分诊胸痛病人？急性胸痛急性胸痛问诊要点
8、问诊要点发病年龄发病年龄诱因、起病缓急诱因、起病缓急加重或缓解的方式加重或缓解的方式胸痛部位、范围、程度及持续时间胸痛部位、范围、程度及持续时间伴随症状伴随症状急性冠脉综合症急性冠脉综合症ACSv胸痛常呈压榨样痛并常伴有胸痛常呈压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感。压迫感或窒息感。v面色苍白、出汗、紫绀、呼面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难、心律不齐、血压降吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等。低、心力衰竭等。v心电图心电图-可见可见STST段抬高、段抬高、STST段压低和段压低和T T波改变。波改变。v心肌酶学心肌酶学-TnITnI或或CK-MBCK-MB。Red cellsFibrinPlaque
9、 rupturePlatelets斑块破裂，血栓形成斑块破裂，血栓形成v（年龄）多见于老年人（年龄）多见于老年人v（部位）多位于心前区（部位）多位于心前区v（性质）胸痛常为压迫、发闷或紧缩感（性质）胸痛常为压迫、发闷或紧缩感v（诱因）发作与体力劳动和情绪有关（诱因）发作与体力劳动和情绪有关v（缓解）休息和含硝酸甘油后可缓解（缓解）休息和含硝酸甘油后可缓解v（时间）发作时间不超过（时间）发作时间不超过3030分钟分钟v 心绞痛的疼痛特点心绞痛的疼痛特点 v部位与心绞痛相仿部位与心绞痛相仿v剧痛、时间长、难缓解、严重伴随症状剧痛、时间长、难缓解、严重伴随症状 （疼痛剧烈疼痛剧烈，持续时间超过半小时
10、，可长达数小持续时间超过半小时，可长达数小时，含服硝酸甘油症状不缓解，常伴有呼吸困难、时，含服硝酸甘油症状不缓解，常伴有呼吸困难、心力衰竭、休克、出汗心力衰竭、休克、出汗 ）v 心肌梗死的疼痛特点心肌梗死的疼痛特点 主动脉夹层主动脉夹层v 急性主动脉内层剥离时，病人会产生急性主动脉内层剥离时，病人会产生突发性的胸部剧突发性的胸部剧痛而类似痛而类似撕裂撕裂或或刀割刀割的胸痛的胸痛,而且疼痛可蔓延至肩颈、而且疼痛可蔓延至肩颈、背、腹，甚至下肢，视主动脉剥离范围而定背、腹，甚至下肢，视主动脉剥离范围而定v 好发人群为好发人群为高血压高血压患者，患者，v起病突发、急起、剧烈而持久起病突发、急起、剧烈而
11、持久v疼痛难以耐受疼痛难以耐受v常伴有苍白、大汗、常伴有苍白、大汗、皮肤湿冷、气促、皮肤湿冷、气促、脉速等表现脉速等表现v 主动脉夹层的疼痛特点主动脉夹层的疼痛特点 急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞v常有诱因：心脏病、长期常有诱因：心脏病、长期卧床、新近手术或外伤等卧床、新近手术或外伤等原因原因v体循环静脉或右心内血栓体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。坏死者称肺梗死。v急性肺动脉栓塞，绝大多数源自急性肺动脉栓塞，绝大多数
12、源自下肢深部静脉血栓下肢深部静脉血栓，血栓移行至，血栓移行至右心后再阻塞肺动脉造成右心后再阻塞肺动脉造成胸痛或胸痛或胸闷胸闷、呼吸困难、昏厥呼吸困难、昏厥及休克的及休克的症状。症状。v大面积肺栓塞死亡率极高大面积肺栓塞死亡率极高。v肺栓塞的疼痛特点肺栓塞的疼痛特点 自发性气胸自发性气胸v 自发性气胸，常会产生突发自发性气胸，常会产生突发性胸侧疼痛及伴随呼吸困难；性胸侧疼痛及伴随呼吸困难；v 最常发生于最常发生于2020至至3030岁的身材岁的身材高瘦年青人和慢性阻塞性肺高瘦年青人和慢性阻塞性肺疾的患者。疾的患者。v 自发性气胸诊断较无困难，自发性气胸诊断较无困难，通常照一张胸部通常照一张胸部X
13、 X光即可诊断光即可诊断出来。出来。v 胸痛的特点是：胸痛骤然发胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位于患侧腋下、锁生；胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处，有时同侧放射；骨下等处，有时同侧放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进气促、干咳和进行性呼吸困行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状。但无全身中毒症状。v 胸部胸部x线检查可确诊。线检查可确诊。v自发性气胸的疼痛特点自发性气胸的疼痛特点 分析思路分析思路胸胸痛痛胸壁疾病胸壁疾病呼吸系统疾病呼吸系统疾病纵隔疾病纵隔疾病腹部病变腹部病变心血管疾病心血管疾病患者胸壁未见皮疹，无压痛患者胸壁未
14、见皮疹，无压痛疼痛与呼吸无关疼痛与呼吸无关疼痛特点是闷痛为主，疼痛特点是闷痛为主，时间较长时间较长常是牵涉痛，有腹部症状，常是牵涉痛，有腹部症状，患者查体腹部无压痛患者查体腹部无压痛病人是老年患者，反复发作，病人是老年患者，反复发作，时间较短，疼痛是心前区，时间较短，疼痛是心前区，性质是压榨性，且向肩背部性质是压榨性，且向肩背部放射放射,活动后诱发活动后诱发心绞痛心绞痛急性胸痛患者分诊流程急性胸痛患者分诊流程v急性胸痛至护士预检台急性胸痛至护士预检台v病史询问病史询问v一般生命体征评一般生命体征评价价v冠心病：冠心病：高龄；男性；合并冠心病危险因素（高血压、糖尿病等）；活动诱因；含服硝酸甘油缓
15、解；既往冠心病病史。v肺栓塞：肺栓塞：长期卧床病史；持续胸闷；呼吸困难；特殊服药史。v主动脉夹层：主动脉夹层：高血压病史；撕裂样疼痛。v气胸：气胸：呼吸困难；单侧胸痛；体型瘦长。v其他无高危因素患其他无高危因素患者者v生命体征稳定生命体征稳定心率加快大于心率加快大于110次次/分，血压低于分，血压低于90/60mmHg；心跳骤停患者心跳骤停患者昏厥患者昏厥患者v低危患者，急诊候诊就低危患者，急诊候诊就诊诊v高危患者，进入抢救高危患者，进入抢救室室平躺或轮椅平躺或轮椅v急诊护士如何做到高速有效的抢救配合及护理？争分夺秒-接诊时间就是心肌，时间就是生命时间就是心肌，时间就是生命v关注到每一环节关注
16、到每一环节 剔除不必要时间剔除不必要时间急诊十分钟内急诊十分钟内轮椅或平车入轮椅或平车入抢救室抢救室v入床入床v体位、吸氧、抢体位、吸氧、抢救物品、心电监护救物品、心电监护v建立静脉通路建立静脉通路抽血化验抽血化验v18导心电图导心电图急诊十分钟内急诊十分钟内 边操作边安慰病人：镇静和安静是很重要的边操作边安慰病人：镇静和安静是很重要的边评估生命体征边上心电监护、吸氧、注意保暖边评估生命体征边上心电监护、吸氧、注意保暖+18导联心电图导联心电图肢导联右手腕：红左手腕：黄脚腕：绿 胸导联V9V8V7STST段不抬高段不抬高ACSACS、aVF下壁下壁、aVL高侧壁高侧壁前前间间壁壁V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8 V9 局局限限前前壁壁广泛前壁广泛前壁正正后后壁壁STST段抬高段抬高ACSACS18导联心电图导联心电图到达急诊十分钟内到达急诊十分钟内 常规，生化，凝血，心酶，肌钙蛋白常规，生化，凝血，心酶，肌钙蛋白I,T开放静脉通道开放静脉通道+抽血化验抽血化验 到达急诊二十分钟到达急诊二十分钟及时缓解胸痛及时缓解胸痛床边床边POCT实验室检查实验室检查观察用药效果、患者血
