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1、胃十二指肠溃疡的外科治疗胃十二指肠溃疡的外科治疗（The Surgical treatment of gastroduodenal ulcer）第一节第一节 概述概述 一、概念胃十二指肠粘膜的局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损。也称消化性溃疡或溃疡病。二、胃十二指肠溃疡的外二、胃十二指肠溃疡的外科适应症科适应症：（一）（一）十二指肠溃疡十二指肠溃疡（duodenal ulcer DU）1、十二指肠溃疡出现的严重并发症；、十二指肠溃疡出现的严重并发症；溃疡急性穿孔，大出血或瘢痕性幽门溃疡急性穿孔，大出血或瘢痕性幽门梗阻。梗阻。2、内科治疗无效的十二指、内科治疗无效的十二指肠溃疡肠溃疡(顽固性溃疡顽
2、固性溃疡)治疗包括：治疗包括：抑酸药抑酸药 抗 幽 门 螺 杆 菌 药 物 抗 幽 门 螺 杆 菌 药 物（helicobacter pylori）：）：HP检出率检出率95%，3、溃疡病病程慢长者溃疡病病程慢长者.(二二)胃溃疡（胃溃疡（gastric ulcer GU）1、严格内科治疗严格内科治疗812W，溃疡不愈，溃疡不愈合；在我国，合；在我国，胃溃疡的幽门螺杆菌检胃溃疡的幽门螺杆菌检出率为出率为70%。对幽门螺杆菌阳性胃溃对幽门螺杆菌阳性胃溃疡患者，其内科治疗理应包括抗疡患者，其内科治疗理应包括抗HP治治疗。疗。2、直径、直径2.5cm以上的巨大溃疡或高以上的巨大溃疡或高为溃疡者。为溃
3、疡者。3、发生溃疡出血，幽门梗阻及溃、发生溃疡出血，幽门梗阻及溃疡穿孔。疡穿孔。4、胃十二指肠、胃十二指肠复合溃疡复合溃疡。5、溃疡不能除外恶变或已经恶变、溃疡不能除外恶变或已经恶变者。者。胃十二指肠溃疡急性穿孔胃十二指肠溃疡急性穿孔-常见的严重并发症常见的严重并发症 一、病因及病理一、病因及病理 十二指肠溃疡十二指肠溃疡球部球部 1、好发部位：、好发部位：胃溃疡胃溃疡胃小弯胃小弯Acute Perforation of gastroduodenal Ulcer(游离性穿孔游离性穿孔)十二指肠十二指肠前壁（球前），前壁（球前），90%胃溃疡胃溃疡前壁，前壁，90%；胃小弯；胃小弯；Chrini
4、c perforation of gastroduodenal ulcer（包裹性穿孔慢性穿透性溃疡包裹性穿孔慢性穿透性溃疡）十二指肠球部十二指肠球部后壁后壁胃胃后壁后壁 2、发展过程、发展过程胃十二指肠液胃十二指肠液食食 物物 腹腔腹腔化学性腹膜炎化学性腹膜炎 hr细菌性腹膜炎细菌性腹膜炎 二、临床表现二、临床表现1、病史：、病史：90%有有 10%无无2、主要症状：、主要症状：突发腹痛突发腹痛扩扩散性腹痛散性腹痛3、体征：体征：视诊：腹式呼吸减弱或消失视诊：腹式呼吸减弱或消失触诊：腹膜刺激征：压痛以上腹触诊：腹膜刺激征：压痛以上腹 部部显著；板状腹显著；板状腹叩诊：移动性浊音叩诊：移动性浊
5、音(+)，肝浊音界缩小，肝浊音界缩小或消失或消失听诊：肠呜音明显减弱或消失听诊：肠呜音明显减弱或消失 4、X 线：线：80%右膈下可见游离气右膈下可见游离气体，尤其右侧（胆囊炎，阑尾炎穿孔无体，尤其右侧（胆囊炎，阑尾炎穿孔无）5、实验室检查：全血常规、实验室检查：全血常规etc三、鉴别诊断三、鉴别诊断1、急性胰腺炎、急性胰腺炎腹痛腹痛束带状疼痛束带状疼痛X线检查膈下无游离气体线检查膈下无游离气体血、尿淀粉酶血、尿淀粉酶血、尿淀粉酶体内发生规律：血、尿淀粉酶体内发生规律：血淀粉酶：在发病后血淀粉酶：在发病后312h开始升开始升高，高，2448h时达高峰，时达高峰，25天后恢复正天后恢复正常。常。
6、尿淀粉酶：尿淀粉酶：1224h开始上升，且开始上升，且下降较慢，血、尿淀粉酶的高低与病下降较慢，血、尿淀粉酶的高低与病变轻重程度并不一定成正比，急性坏变轻重程度并不一定成正比，急性坏死性膜腺炎，由于严重腺泡破坏，淀死性膜腺炎，由于严重腺泡破坏，淀粉酶生成粉酶生成 2、急性胆囊炎、急性胆囊炎：胆绞痛；上腹疼痛；右肩胆绞痛；上腹疼痛；右肩放射；进食加重；夜间明显放射；进食加重；夜间明显 Murphys Sign(+)B超超3、急性阑尾炎、急性阑尾炎：转移性右下腹疼痛转移性右下腹疼痛 右下腹固定而明显压右下腹固定而明显压痛点痛点 四、治疗：四、治疗：（一）非手术治疗：（一）非手术治疗：v68h观察治
7、疗观察治疗v空腹，单纯病变轻的穿孔空腹，单纯病变轻的穿孔v胃肠减压，补液及抗生素应用胃肠减压，补液及抗生素应用（二）手术治疗：（二）手术治疗：1、单纯穿孔缝合术；、单纯穿孔缝合术；hr以上以上2、胃大部切除术：、胃大部切除术：三个危险因素：主要脏器严重疾病；三个危险因素：主要脏器严重疾病；术前休克；穿孔时间超过术前休克；穿孔时间超过24h。二、胃十二指肠溃疡大出血二、胃十二指肠溃疡大出血一、概念一、概念 胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡大出血或柏大出血或柏油样黑便油样黑便Rbc，Hb，ESR，P，BP，发生休克发生休克 前期症状或休克，前期症状或休克，称 溃 疡 大 出 血（称 溃 疡 大 出 血
8、（L a r g e hemorrhage）1ml/1min二、病因病理：二、病因病理：1、好发部位：、好发部位：胃小弯胃小弯 后壁后壁 十二指肠球部十二指肠球部 后壁后壁 2、出血部位：、出血部位：胃十二指肠的胃十二指肠的胃左、右动脉分支胃左、右动脉分支侧壁侧壁被溃疡侵蚀而破裂大出血。被溃疡侵蚀而破裂大出血。三、临床表现：三、临床表现：1、呕血及便血：、呕血及便血：5ml OB(+);50ml黑便黑便 75ml 呕血呕血柏油样变：柏油样变：Fe2+H2S FS；F2S3 Fe3+(亚硫化铁亚硫化铁)(硫化铁硫化铁)2、休克、休克400ml休克代偿期休克代偿期800ml休克失偿期休克失偿期3、
9、最常见的上消化道出血、最常见的上消化道出血 上消化道出血上消化道出血5大病因大病因：1、胃十二指肠溃疡出血、胃十二指肠溃疡出血 5060%2、门脉高压胃底、食道下段、门脉高压胃底、食道下段V曲张破裂曲张破裂2030%3、急性胃粘膜病变、急性胃粘膜病变 4、胃、胃Ca出血出血 5、胆道出血、胆道出血 三、诊断：三、诊断：1:呕血或便血呕血或便血 2:急诊胃镜急诊胃镜 胃十二指肠溃疡鉴别诊断胃十二指肠溃疡鉴别诊断 电凝、激光、注射药物止血电凝、激光、注射药物止血 24h胃镜检查阳性率胃镜检查阳性率7080%四、鉴别诊断四、鉴别诊断 *门脉高压胃底、食道下段静脉曲张破裂出血。门脉高压胃底、食道下段静
10、脉曲张破裂出血。1、病史：肝炎或血吸虫病肝硬化等病史、病史：肝炎或血吸虫病肝硬化等病史 2、出血特点：量大、快、不易自止、占上消化道出血、出血特点：量大、快、不易自止、占上消化道出血 20%。3、有肝硬化体征：脾大、腹水、蜘蛛痣及肝掌。、有肝硬化体征：脾大、腹水、蜘蛛痣及肝掌。4、特殊检查：选择性腹主动脉或肠系膜上动脉造影等、特殊检查：选择性腹主动脉或肠系膜上动脉造影等 Bu-较高诊断价值较高诊断价值 胃镜胃镜-确诊确诊五、治疗五、治疗（一）非手术治疗：一）非手术治疗：1、补充血容量：、补充血容量：立即建立可靠的静脉输液通道，快速滴注平衡液立即建立可靠的静脉输液通道，快速滴注平衡液胶体：右旋糖
11、酐胶体：右旋糖酐（血浆代用品）（血浆代用品）6%羟乙基淀粉（羟乙基淀粉（706代血浆）代血浆）gelofusine(佳乐施佳乐施)haemaccel（海脉素）（海脉素）全血、浓缩红细胞悬液全血、浓缩红细胞悬液一般：一般：晶：胶晶：胶-3:1 2 止血、给氧、镇静，止血、给氧、镇静，H2受体拮抗受体拮抗剂及生长抑素应用剂及生长抑素应用 胃管注入：去甲肾胃管注入：去甲肾8mg+200冰盐水、冰盐水、50ml、q4h云南白药：云南白药：2g+50ml冰盐水、冰盐水、q4hH2受体拮抗剂：西米替丁、雷尼替受体拮抗剂：西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁、法莫替丁丁、法莫替丁、法莫替丁20mg，q6h质子泵抑制
12、剂质子泵抑制剂奥美拉唑（洛赛克）奥美拉唑（洛赛克）20mg生长抑素奥曲肽（善得定）生长抑素奥曲肽（善得定）0.1mg、q6h、施它灵、施它灵3、急诊纤维胃镜：可明确诊断和局部急诊纤维胃镜：可明确诊断和局部止血。止血。4、手术治疗、手术治疗（1）适应症：）适应症：a.严重大出血，短期内休克：严重大出血，短期内休克：多为难以自止的较大血管出血。多为难以自止的较大血管出血。b.出血量出血量600900ml/6-8h或或1000ml/24hc.不久前曾经发生过类似大出血d.住院治疗期间大出血f.年龄大于60岁g.合并穿孔或幽门梗阻（2）手术方式）手术方式1、胃大部切除术、胃大部切除术2、十 二 指 肠
13、 后 壁 穿 透 性 溃 疡、十 二 指 肠 后 壁 穿 透 性 溃 疡（penetrating ulcer）溃疡旷置溃疡旷置BillrothII3、迷走、迷走N.切断术切断术+胃窦切除胃窦切除/幽门成形幽门成形术术 三、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗三、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻（阻（pyloric obstruction）特点：特点：1、外科手术绝对适应症外科手术绝对适应症2、主要表现主要表现腹痛腹痛+呕吐呕吐呕吐物特征：隔食（餐、日）量大；呕吐物特征：隔食（餐、日）量大；酸臭味、无胆汁、呕舒酸臭味、无胆汁、呕舒3、主要电解质及酸硷平衡、主要电解质及酸硷平衡低钾、低钾、低氯性硷中毒。低氯性硷
14、中毒。4、诊断：纤维胃镜、诊断：纤维胃镜 钡餐：正常钡餐：正常4hr，6hr 24有存留有存留 临床表现（可见胃蠕动波）临床表现（可见胃蠕动波）5、手术：胃大部切除术（远端）、手术：胃大部切除术（远端）四、手术方式四、手术方式（一）胃切除术：胃切除十胃肠重建（一）胃切除术：胃切除十胃肠重建 a,全胃切除全胃切除 A、胃切除：、胃切除：b,近端胃大部切除术近端胃大部切除术 c,远端胃大部切除远端胃大部切除术：国内最常用术：国内最常用 理论依据理论依据：切除了胃窦部，消除了由于胃泌素切除了胃窦部，消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌引起的胃酸分泌切除了大部分胃体、减少了分泌胃切除了大部分胃体、减少了分泌
15、胃酸、胃蛋白酶的壁细胞、主细胞数。酸、胃蛋白酶的壁细胞、主细胞数。切除了溃疡的好发部位切除了溃疡的好发部位切除了溃疡本身切除了溃疡本身（二）胃迷走神经切断术（二）胃迷走神经切断术1、迷走神经干切断术、迷走神经干切断术2、选择性迷走神经切断术、选择性迷走神经切断术3、高选择性迷走神经切断、高选择性迷走神经切断术术（三）手术方法的选择（三）手术方法的选择 胃溃疡胃溃疡-首选首选Billroth（I）式）式 十二指肠溃疡十二指肠溃疡-首选首选Billroth（II）式（国内）式（国内）高选迷切（国外）高选迷切（国外）五、术后并发症五、术后并发症(自学自学)1，术后胃出血，术后胃出血2、十二指肠残端破裂、十二指肠残端破裂3、胃肠吻合口破裂或瘘、胃肠吻合口破裂或瘘4、术后梗阻（吻合口、输入段、术后梗阻（吻合口、输入段、输出段）输出段）4、术后梗阻（吻合口、输入段、输出段）、术后梗阻（吻合口、输入段、输出段）5、术后胃瘫、术后胃瘫6、倾倒综合征、倾倒综合征7、硷性反流性胃炎、硷性反流性胃炎8，营养性并发症（体重减轻、贫血、脂肪泻、，营养性并发症（体重减轻、贫血、脂肪泻、骨病）骨病）9、残胃癌。、残胃癌。5年；年；原因：低酸，胆汁返流，肠道细菌逆流等。原因：低酸，胆汁返流，肠道细菌逆流等。
