2023国家卫健委全面提升医疗质量行动现场检查内容(参考).docx

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1、国家卫健委全面提升医疗质量行动现场检查内容(参考)2023年12月评审组检查科室检杳内容医疗管理组1麻醉科手术室1 .提问麻醉医师的职责2 .查看术前访视、三方核查3 .术中冰冻申请程序,是否在30分钟内出结果4 .术前小结、术前讨论、授权委托书、麻醉同意书5 .手术中用药情况、利器回收及残余药液如何回收6 .查看麻醉剂使用及登记表、麻醉记录7 .术前谈话是由谁来做8 .查看麻醉苏醒室工作情况及记录单、排班表9 .查看标本室10 .访谈术前患者,查看手术患者接送本关节外科1 .电梯间厕所改造施工处2 .查看病历(术前讨论、术前评估、手术医嘱、术后病程、VTE评估预防情况、疼痛评分)查看归档病历

2、3 .出院随访情况、术后康复如何做4 .非计划二次手术5 .四级手术医师的权限审批记录6 .术者的手术权限7 .科室质控工作记录8 .新技术情况医务科质控部1 .医疗技术委员会组织架构2 .新技术准入3 .非计划二次手术(上报、审批流程)医疗管理组2门诊手术室L主要病种、有无全麻手术;2 .楼梯窗是否能打开,门诊和住院手术间数?3 .腔镜是否有无痛手术?4 .手术室布局;5 .要求查看无痛手术记录;6 .查看消防栓;7 .查看门诊手术(HiS系统)记录,是否能电子签名认证;8 .电子病历为几级?9 .病历归档以什么为主?(纸质版和电子版),纸质版要查看信息安全方面资料。10 .查看宫腔镜手术门

3、诊病历、手术记录、麻醉记录。11 .询问手术后恢复地点、知情同意签字,询问为纸质版或电子版?超声科1 .查看超声室分布?询问多少台机子?每日工作量?介入病种?医生资质?(介入医生);2 .查看超声介入室;应急药品;最近除颤仪在哪?有无儿童介入?3 .现场观看介入操作,介入有无全麻?查看介入流程。4 .操作记录(询问)5 .查看HlS操作记录,门诊操作/手术知情同意书,操作界面是否能看到门诊病历?6 .操作记录是否打印或保存为电子病历?7 .口服抗凝药或高血压病人操作前是否有要求?对禁忌症的把握体现?8 .查看科室质控本、疑难病例讨论、危急值管理本、技术操作管理本。9 .危急值负责人。10 .科

4、室管理制度11 .提问危急值的处理上报流程,医院危急值制度12 .介入医生资质,再授权需多长时间?13 .科室门诊规范、操作流程、工作计划、医院管理要求14 .质控记录本15 .疑难病例讨论信息科1 .信息科电子签名覆盖率?2 .电子签名登录方式3 .信息系统的安全构架、措施有哪些?4 .信息部门面临的最大安全问题、风险是什么?评审组检查科室检杳内容5 .针对网络安全是否均有应急预案?6 .应急演练记录?照片7 .自助机归哪个部门管理?8 .晚上自助机出现故障怎么处理?9 .近几年有无出现系统故障?10 .信息网络重点保障哪些科室?11 .网络安全登记为几级?门诊办查看年度工作计划、门诊管理通

5、报记录、门诊考核标准急诊科1 .查看急诊检测仪器2 .血气分析仪等仪器操作人员是否授权3 .科室负责仪器质控的人员是谁?4 .科室检测发现危急值上报流程?5 .血气分析仪仪器质控数据谁负责管理?6 .日常血糖仪、血气分析仪质控上报给哪个部分?7 .查看质控记录(急诊专业质控指标)药物临床试验中心1 .查看临床药物试验机构病案系统。2 .查看1份筛选期病历。3 .查看有无抢救设备。4 .了解目前中心开展的试验项目,有无肿瘤1期药物试验临床专业组肿病科L查看运行病历:PS评分的记录。TNM的分期。病历是否体现三级医师查房制度。肿瘤患者MDT记录。2 .访谈了解:我院是否可以完成基因检测。是否有科室

6、临床药师指导。日间输注病房有无专人负责。3 .查看相关资料查看危急值记录表查看疑难、死亡病例讨论记录本放疗科L查看运行病历。2 .查看交班本、疑难及死亡病例讨论记录本。3 .访谈了解医疗小组情况,能否体现三级医师制度。4 .查看患者运行医嘱。5 .查看知情同意签署情况临床心理科1 .工作环境,诊室设置2 .目前开展工作业务3 .人员构成比,是否有扩大人员计划4 .门诊量,会诊量心理测评室1 .心理测评室环境2 .心理治疗收费3 .如何保障社会心理咨询风险精神卫生组心理治疗室L会诊开展2 .社会心理服务机构开展形式3 .心理治疗室设置4 .检查心理治疗单心理门诊1 .精神科医生人身安全问题2 .

7、心理治疗收费3 .是否配备护理人员4 .绩效考核5 .是否对绩效收入满意6 .是否有重性精神病上报?7 .有无夜间会诊8 .扩大门诊同时,如何注重医疗质量和人员培训护理管理组手术室1 .手术室基本情况(手术间、人力配置、手术量、手术级别占比);2 .手术室如何落实手术安全?3 .术前术后访视;4 .手术室专科制度;评审组检查科室检杳内容5.手术室不良事件上报情况;6.专科指标。神经内科L病区基本情况(人力、床位数、每日输液量、高年资护士数及工作职责);2 .以48床患者为例,责任护士汇报病历;3 .护理疑难病例讨论、优质护理服务工作;4 .科室如何开展质控;5 .分级护理如何落实;6 .指标的

8、数据统计;7 .查治疗室、急救车。急诊科L预检分诊标准、级别?分诊人员资质,年接诊量;2.一级、四级病人占比。护理部/院感管理组血液透析室布局与流程。提问下机后如何清洁、消毒;提问抹布处理;提问有血如何处理;提问血液透析室病人可能的并发症;提问职业暴露概念;提问哪个步骤能最有效控制院感:提问近五年的医院感染暴发事件以及原因。支气管镜室1 .提问支气管镜怎么处理,如何转运、清洗和消毒,提问为什么要先清洗。2 .现场查看清洗消毒操作3 .查看布局与流程4 .现场测浓度住院部8楼厕所施工处呼吸与危重症医学科1 .查看简易呼吸器2 .提问手卫生五个时刻、听诊器的处理、医院感染诊断、多重耐药菌的定义、呼

9、吸机相关肺炎、三管的预防与控制措施、为什么要手卫生、肺结核如何处理新生儿科L现场查看暖箱清洁消毒2.提问近几年院感暴发事件、环境怎么清洁消毒、疑似院感暴发怎么做、为什么不接触病人需要手卫生、不明原因发热等感染病人如何安置消毒供应中心1 .查看布局与流程2 .查看包装区3 .查看无菌物品存放问4 .提问高水平消毒物品有哪些5 .哪些器械处理不一样,新冠患者用过的怎么处理、霍乱、鼠疫患者用过的器械如果处理、为什么要去污、支气管镜为什么用邻苯二甲醛达不到灭菌,口腔器械的处理6 .拖鞋如何进行清洗消毒药事管理组药学部1 .静脉输液率为多少?现场调取10月份静脉输液绿数据2 .降低静脉输液率采取哪些措施

10、?3 .合理用药专班的目标?4 .中药注射剂使用率为多少?5 .ADR上报流程及例数,严重的和新的占比多少?6 .不良事件分析报告7 .儿科床位数多少?近期儿科门诊和住院输液率为多少?8 .处方点评率为多少?医嘱点评的内容?9 .审方人员数量?10 .调取11月份金额前50位药品目录IL药占比多少?医疗服务占比?12 .金额前50位中间羟胺注射液、人脑利钠肽等使用量大的原因?13 .瑞芬太尼有2个规格14 .专项点评内容有哪些?15 .抗菌药物DDDS是多少?CMl值多少?16 .门诊、急诊、住院抗菌药物使用率多少?1.1 1类切口例数有多少?I类切口围术期预防用抗菌药物使用率是多少?疝气、甲

11、状腺、乳腺手术围术期预防用抗菌药物吗?18 .重点监控药品目录。占比多少?19 .超说明书用药有多少种?是否过伦理委员会?20 .药事会委员查看21 .8月份I类切口病历现场查看22 .术中用环泊酚联合丙泊酚的原因?23 .肿瘤内科8月病例查看24 .自备药品如何管理?25 .医院目录内有PDT类药品,还要自备的原因?住院药房1.看似听似药品如何管理?系统中是否标示进行区分?评审组检查科室检杳内容2 .高警示药品如何管理?3 .麻药科室固定基数如何制定?如何管理?查看科室备药登记本。4 .空安剖回收如何管理?回收后多久销毁一次?如何销毁?5 .麻药处方查看CCUL护士站备药数量每天专人核对吗?

12、登记本查看。2 .高警示药品系统如何标示?3 .备用药使用频率高不高?4 .杜冷丁应用哪些病人?5 .药房麻药处方与科室登记情况核对。6 .科室监控查看,视频是否保存180天?7 .抢救车多久查看一次?是否有登记?8 .病区阴凉药品如何储存?(如去甲肾上腺)病案管理组医务科1 .单病种管理上报流程2 .单病种上报演示3 .调取单病种6份病历现场核查4 .调取四级手术病历4份病案室终末病历编码质量核查信息管理组信息科11 .HQMS23.3月-8月每日出院病人数2 .22年急诊急诊数全年764253 .限制类技术开展项目1例4 .单病种:急性脑梗死、剖宫产、膝关节置换术、急性心肌梗死、短暂性脑缺

13、血发作、脓毒症信息科2L病历修改痕迹2 .首次病历书写3 .查看术前讨论小节4 .术后病检,创建时间和记录时间取值确认(确认后台实际记录时间)5 .出院记录6 .单病种上报信息科3L上报范围,多少病种2 .审核流程3 .单病种上报统计医院上报51个病种4 .查看系统单病种上报内容,自动抓取内容5 .单病种抓取逻辑查看规则6 .查询单病种3月1-3.31日上报数量7 .国家单病种上报数据查询急性脑梗死。8 .手术费用规则国家平台和病案首页规则需要核对9 .查看国家平台和院内系统核对如下内容:入院评估,入院后首次评估,数据规则检验项目:血细胞分析,C-反应蛋白测定,心电图测定,压疮评估单10 .查看国家平台和院内系统核对。11 .查看国家平台和院内系统核对。12 .360调阅检查报告。13 .查看国家平台和院内系统核对。14 .单病种上报国家平台费用和病案首页费用15 .医嘱上报情况16 .22年急诊数量东院:70827西院:3096合计:73923上报7292317 .上报数据获取途径18 .限制类技术开展项目

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