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1、2023丙型肝炎指导意见：HCV感染的检测.管理和治疗更新（完整版）美国感染病学会（IDSA）和美国肝病学会（AASLD）于2013年联合启动了HCV感染指导意见的制定工作，为临床医生提供循证、公正、及时的HCV感染的诊断、治疗和管理指导。世界卫生组织（WHO）认识到病毒性肝炎构成与人类免疫缺陷病毒（HlV）、疟疾和结核病一样的公共卫生威胁,于2016年6月发布了首份全球卫生部门战略,并确定了至（J2030年消除病毒，性肝炎这一重要公共卫生危害的目标。消除丙型肝炎公共卫生危害的具体目标包括：HCV感染的发病率和流行率降低90%,对80%的符合条件的慢性感染者进行治疗，将HCV相关死亡减少65%
2、,以及普遍获得关键的预防和治疗服务。为响应WHO的行动呼吁美国国家科学院、工程院和医学院制定了一项消除病毒性肝炎的美国战略计划。美国疾病控制和预防中心、美国卫生与公众服务部随后制定了与WHO制定的目标相称的国家实施战略和目标。自2013年以来，HCV指导意见持续在更新。与2020年发布的指导意见相比，2023年更新的主要内容包括：继续强调HCV的普遍筛查；针对治疗依从性不佳的管理提出新的建议；更新了采用最低限度监测的简化治疗的建议，并扩大了适应人群；实体器官移植受者的管理和治疗建议；扩大了针对儿童和青少年的治疗和再治疗建议；以及针对特殊和重点人群的筛查、管理和治疗建议。2023年版HCV指导意
3、见具体的更新要点如下：（1）进行HCV的普遍筛查;（2）包括HIV合并感染人群在内的简化治疗策略；（3）直接抗病毒药物（DAA）漏服少于7天的依从性不佳患者的管理建议；（4）监狱内的HCV感染者应积极抗病毒治疗；（5）实体器官移植者使用DAA抗HCV治疗是安全有效的。IHCV普遍筛查的检测、评估和监测1.1 HCV普遍筛查的实施HCV指导意见2019年首次建议对所有18岁成人进行HCV普遍筛查，同时美国预防服务工作组和疾病防治中心也提出了一致的建议草案。美国预防服务工作组随后于2020年3月建议对18-79岁成人进行HCV普遍筛查。2020年4月，美国疾病防治中心建议对所有18岁的成人和每次妊
4、娠期间的所有孕妇至少进行一次HCV筛查zHCV感染率小于0.1%的地区除外。进行HCV普遍筛查的理由包括成本效益提高了HeV病例的发现率；HCV感染的流行病学发生了变化，新发感染主要发生在年轻人中；以及安全、经济有效的DAA的可及性。普遍筛查是任何丙型肝炎消除策略的关键和必要组成部分，是进入丙型肝炎抗病毒治疗的切入点。对于HCV的检测，指南小组建议首先筛查HCV抗体，然后触发HCVRNA的检测，以确定是否存在活动性感染，还是出现病毒自发性或治疗后清除。1.2 DAA治疗依从性不佳的处理对接受格卡瑞韦/哌仑他韦，或索磷布韦/维帕他韦治疗的无肝硬化或代偿期肝硬化的初治患者，DAA治疗中断的管理建议
5、。1.2.1 DAA治疗少于28天的处理(1)漏服时间7天：立即重新开始DAA治疗，完成初始计划的治疗疗程(8或12周)。(2)漏服时间28天：立即重新开始DAA治疗，重启DAA治疗优先于检测HCVRNA水平。尽快进行HCVRNA检测，最好是重启DAA治疗的同时进行。如果HCVRNA阴性(未检测到)，完成初始计划的治疗疗程，8或12周，用完总的计划剂量，即延长治疗的持续时间，使患者获得计划的总剂量，例如如果患者错过了计划的8周疗程的10天，治疗将延长到8周力口10天。基因3型和/或代偿期肝硬化的患者，建议额外增加4周的疗程。如果HCVRNA阳性(25ImL),或者未进行HCVRNA的检测，额外
6、增加4周的疗程。1.2.2DAA治疗超过28天的处理(1)漏服时间7天：立即重新开始DAA治疗，完成初始计划的治疗疗程(8或12周)。（2）漏服时间连续820天：立即重新开始DAA治疗,重启DAA治疗优先于检测HCVRNA水平。尽快进行HCVRNA检测，最好是重启DAA治疗的同时进行。如果HCVRNA阴性（未检测到），完成初始计划的治疗疗程（8或12周，总的计划剂量）。基因3型和/或代偿期肝硬化的患者，建议额外增加4周的疗程。如果HCVRNA阳性（25IUmL）,或者未进行HCVRNA的检测，立即停止治疗，按照经治患者的方案再次开始新的治疗。（3）漏服时间连续超过21天：立即停止治疗,评估是否
7、获得12周持续病毒学应答（SVR12）。如果没有获得SVR12,按照经治患者的方案再次开始新的治疗。2初治患者的治疗2.1 适用于HCV简化治疗的患者以下情况的慢性HCV感染的成年人，包括HIV感染者：（1）感染任何基因型。（2）既往未接受过抗病毒治疗。（3）无肝硬化或有代偿期肝硬化（Child-PughA）:FibrOSCan显示肝硬度12.5kPa;FIB-43.25;无创血清学检测（包括HCVFibroSUre或增强型肝纤维化检测）;肝活检；肝结节或脾肿大的影像学表现；血小板计数150000mm3o2.2 不适用于HCV简化治疗的患者以下情况的慢性HCV感染的成年人：（1）既往接受过抗病
8、毒治疗；（2）HBsAg阳性；（3）代偿期肝硬化（Child-PughA）伴终末期肾病估计肾小球滤过率（eGFR）2.0mg/dL、Alb3.5g/dL或国际标准化比值（INR）1.7的Child-Pugh评分；（5）当前妊娠；（6）已知或疑似肝细胞癌；（7）既往肝移植。2.3 无肝硬化患者简化治疗的评估及监测简化治疗方案推荐的DAA方案包括：8周的格卡瑞韦（300mg）/派仑他韦（12Omg）与食物一起服用，或12周的索磷布韦（400mg）/维帕他韦（Ioomg）。2.3.1 抗病毒治疗前的评估（1）计算FIB-4,评估肝硬化程度。FIB-4是肝纤维化的无创评估方法，其计算公式为:年龄（年）
9、AST（L）PLT（10VL）ALT（U/L）的平方根。如果患者的FIB-4评分3.25,或者之前进行的测试中有以下任何一项，则认为患有肝硬化：瞬时弹性成像显示肝硬化（即肝硬度12.5kPa）,非侵入性血清学测试高于专有阈值显示肝硬化（如FibroSure,增强型肝纤维化测试）,肝硬化的临床证据（如肝脏结节和/或脾肿大，血小板计数15万/mm3）,或既往肝活检显示肝硬化。（2）检测全血细胞计数。（3）检测肝功能：TBikDBikAhALT、AST0（4）评估eGFRo（5）记录合并用药（当前处方药、非处方药和草药/膳食补充剂），评估药物-药物相互作用（DDI）,使用HCV指南网站监测部分的表格
10、或物浦大学药物相互作用检查器进行评估。（6）HCVRNA定量检测。（7）HIV抗体检测。（8）HBSAg检测。（9）血清妊娠检测，并且提供妊娠期间使用DAA风险的咨询。（10）进行DAA使用注意事项和依从性教育，以及预防再次感染，避免过量饮酒的教育。2.3.2 治疗期间的监测（1）监测糖尿病治疗患者的低血糖；（2）监测使用华法林抗凝治疗患者的INR;（3）其他患者不需要进行实验室指标的监测；（4）如需要，可进行面诊、远程医疗或电话访问提供治疗支持及症状评估。2.3.3 治疗结束后治愈（SVR）的评估（1）停止治疗12周以后，进行HCVRNA定量及肝功能检测，确认是否获得病毒的清除（HCVRNA
11、检测不到）以及肝功能是否复常；（2）获得SVR以后，ALT和/或AST仍升高患者,需要评估是否存在其他肝病病因。2.3.4 治疗后的随访(1)无论是否获得治愈，建议不过量饮酒。(2)如果获得治愈：非肝硬化患者不建议随访；如果有再次感染的风险，进行预防再次感染的健康教育，每年定期监测HCVRNA,或者出现ALT/AST升高时进行HCVRNA检测。(3)如果没有获得治愈：转诊到专科进行HCV的再次治疗；再次治疗前，每612个月评估一次病情进展,检测肝功能、全血细胞计数和INR。2.4 代偿期肝硬化患者简化治疗的评估及监测简化治疗方案推荐的DAA方案包括基因16型,8周格列卡韦(300mg)/派仑他
12、韦(120mg)与食物一起服用，或基因1、2、4、5或6型，12周索磷布韦(400mg)/维帕他韦(100mg)o2.4.1 抗病毒治疗前评估(1)计算Child-PUgh评分，Child-Pugh评分基于腹水、肝性脑病、TBil2.0mgdLxAlb3.5g/dL或INR1.7ChiId-PUgh评分7(即Child-PughB或C）的患者患有失代偿性肝硬化;这种简化的治疗方法不推荐用于失代偿期肝硬化患者。（2）肝脏超声，在开始抗病毒治疗前6个月内进行肝脏超声检查，以排除肝细胞癌和亚临床腹水。这种简化的抗病毒治疗方法不建议用于肝细胞癌和/或失代偿期肝硬化患者。（3）检测全血细胞计数。（4）检
13、测INR。（5）检测肝功能（TBil、DBikAhALT、AST）o（6）评估eGFRo（7）记录合并用药评估DDIo（8）HCVRNA定量检测。（9）HlV抗体检测。（IO）HBsAg检测。（11）HCV基因型检测（如果使用索磷布韦/维帕他韦治疗）。（12）血清妊娠检测，并且提供妊娠期间使用DAA风险的咨询。（13）进行DAA使用注意事项及依从性，预防再次感染，避免过量饮酒的教育。2.4.2 治疗期间的监测（1）治疗期间监测肝损伤，肝硬化患者使用DAA很少发生肝功能失代偿。如果发展为黄疸、腹水、自发性细菌性腹膜炎、静脉曲张出血或肝性脑病可能提示肝脏失代偿。如果患者出现肝功能指标恶做如TBik
14、ASLALT、INR）、黄疸、腹水、肝性脑病或新的肝脏相关症状，应转诊至肝病专科治疗。（2）监测糖尿病治疗患者的低血糖。（3）监测使用华法林抗凝治疗患者的INR。（4）如需要，可进行面诊、远程医疗或电话访问以提供治疗支持及症状评估。2.4.3 治疗结束后治愈（即SVR）的评估（1）停止治疗12周以后，进行HCVRNA定量及肝功能检测，确认是否获得病毒的清除（HCVRNA检测不到）以及肝功能是否复常。（2）获得SVR以后，ALT和/或AST仍升高患者的其他肝病病因。2.4.4 治疗后的随访（1疣论是否获得治愈每6个月行肝脏超声和AFP检测筛查HCC;建议严格不饮酒;遵循AASLD的指南评估静脉曲
15、张。（2）如果获得治愈，如果有再次感染的风险，进行预防再次感染的健康教育，每年定期监测HCVRNA,或者出现ALT/AST升高时进行HCVRNA检测。（3）如果没有获得治愈，转诊到专科进行HCV的再次治疗，再次治疗前，每612个月评估一次病情的进展，检测肝功能、全血细胞计数和INRo2.5 成人初治丙型肝炎患者治疗方案（表1）表I成人物治a型肝炎患者治疗方案TbkIRccommenchtionMforinilultreatmentohepulilhCi*infcclrdUdlIlu推苻方案Hias椎符等嫌fTH注意小4i无肝硬化或代偿期肝硬化初治患格卡瑞方博仑他。I6推苓8Ml家磁布W维帕他b1-6推程12冏啮国3M代偿用肝硬化.建议非结构蛋,5A（NSSA）耐药和关停代突变（RAS）横渡.如存在修线、S5AKASY93凡则联合培于体质敏的利巴fi林戒选择其他治疗方案米迪帕削索磅布韦1.4.5.6椎符I2H如果已知基内亚股为GP.不推行尊肝硬化Ie推在SMI无肝提化、无InV感M并且MCVRNASUOMIVmL艾尔巴方/格拉瑞告1l,4推春I?i从因Ih型.建议、S5ARAS检泅.
