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1、2023经口腔前庭入路机器人甲状腺和甲状旁腺手术中国专家共识重点内容随着微创理念的深入和腔镜技术的发展，微创外科取得了长足的进步。在此基础上，机器人手术系统突破了人和器械因素的限制，具有三维高清放大的手术视野、自由旋转的操作手臂和滤颤功能，可使手术操作更加稳定、灵活、精准、精细和安全，开创了微创外科新纪元。近十余年的临床实践表明，机器人甲状腺手术具有和开放手术同样的肿瘤根治性，同时能更好地进行功能保护，降低手术并发症发生率，且具有理想的术后美容效果等优势，促进病人身心康复1-5o目前其主要入路方式包括经双侧腋窝乳晕入路1-2L经腋窝入路5L耳后发际入路6和经口腔前庭入路7-9l各种入路方式各有
2、其优缺点。2014年，Lee等10首次将经口腔前庭入路机器人甲状腺切除术(transoralroboticthyroidectomyvestibularapproach,TORTVA,TORT)用于临床。20122016年间，Kim等11对该术式进行了改进。2017年，张彬和徐琰团队在国内率先成功开展经口机器人甲状腺手术12-13o2020年，Tai等7报告了最大宗病例数的经口腔前庭入路机器人甲状腺手术。因其符合经自然腔道内镜手术NOTES台疗理念,具有创伤小、清扫淋巴结彻底、颈部完全无瘢痕、美容效果极佳等优势，迅速成为临床实践的热点彳导到外科医生和病人的普遍认可I8-9,13-140为更好地
3、推动经口腔前庭入路机器人甲状腺手术在我国的规范化开展和应用，在保证肿瘤治疗的安全、根治和功能保护基础上，实现术后美容、心理和生理微创、保护病人隐私及尽快回归社会等要求，中国医师协会外科医师分会甲状腺外科专家工作组、中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会和中国医疗保健国际交流促进会普通外科学分会组织我国甲状腺微创外科专家和机器人甲状腺手术部分专家，结合最新相关文献和多个中心的临床经验，共同制定经口腔前庭入路机器人甲状腺和甲状旁腺手术中国专家共识（2023版），为同道提供指导和参考。本共识已在国际实践指南注册与透明化平台注册（注册号：PREPARE-2023CN9981机器人甲状腺手术医师资质和培
4、训开展机器人甲状腺手术的医师需接受规范化培训。术者必须熟悉掌握甲状腺相关解剖知识并具有良好的手术机器人操作能力。结合国家卫生健康委员会制定的国家限制类技术临床应用管理规范（2022年版）中人工智能辅助治疗技术的要求，机器人甲状腺手术医师应具备以下基本条件：（1）具有10年以上三级甲等医院相关专业临床诊疗工作经验，具有副主任医师及以上专业技术职称任职资格。熟练掌握本专业开放手术或微创手术技术。（2）经过规范的手术机器人技术培训I,取得机器人手术主刀资格。高年资甲状腺外科医师通过学术会议、专项学习班和进修等方式,需要掌握：（1）机器人手术设备及器械的工作原理、性能和具体使用方法。（2）机器人甲状腺
5、手术适应证和禁忌证的把握，围手术期处理原则。（3）机器人甲状腺手术的具体操作方法、紧急情况处理、中转手术原则和并发症防治等理论知识。医师完成理论学习和手术机器人操作训练后，方可进行临床实践,应遵循以下3个步骤循序渐进。（1）观摩阶段，通过观看手术转播和现场观摩手术，了解手术实际操作流程、真实病例术式选择及手术人员现场配合等情况。（2）助手阶段，担任助手，练习与术者的配合，并熟悉手术器械的使用。（3）术者阶段，在有经验的上级医师指导下，从简单的术式开始，逐步过渡至复杂手术。2 手术适应证与禁忌证TORT作为一种新兴的手术入路方式，开展该类手术要严格掌握手术适应证和禁忌证，手术范围和开放手术相一致
6、，手术过程中要坚持治病第一,功能保护第二，美容第三的原则。TORT的视角对于颈部中央区淋巴结清扫十分有利，但因操作空间和角度的问题难以完成侧区淋巴结清扫15-21o2.1 手术适应证病人有强烈美容要求且符合以下条件：（1）良性甲状腺疾病。实性成分直径4cm的甲状腺腺瘤和结节性甲状腺肿或伴囊性病变。（2）III度肿大的甲状腺功能亢进，甲状腺体积50mLo（3）分化型甲状腺癌。最大直径2cm;无局部组织和邻近器官浸润；术前影像学评估无侧区淋巴结转移。（4）原发性或继发性甲状旁腺功能亢进，病变甲状旁腺位于正常解剖位置，或病变甲状旁腺位置相对较低，位于胸骨上窝及胸锁关节后方等位置。2.2 手术禁忌证（
7、1）既往颈部手术史、消融史或放疗史。（2）术前评估甲状腺癌侵犯气管、食管、喉返神经者。（3）甲状腺髓样癌、未分化癌。（4）11I度肿大的甲状腺功能亢进。（5）甲状腺肿瘤合并严重的甲状腺炎性疾病。（6）术前评估甲状腺癌伴颈部侧区淋巴结转移。（7）下颌骨过长、突出或曾行下颌骨处整形美容手术221（8）口腔有感染灶。（9）不能耐受手术创伤或全身麻醉者。（10）颈椎畸形不能颈过伸者。随着术者手术经验的积累和技术水平的提高，手术适应证可适当拓展。推荐意见1:结合病人美容意愿、身体状况和甲状腺疾病因素，综合权衡选择实施TORTxTORT的手术范围必须同开放手术一致。（证据等级：B;推荐等级：A）3 术前评
8、估及术前准备3.1 术前评估术前常规评估病人全身状况，甲状腺结节良恶性、肿瘤大小、位置及周围组织器官的关系、颈部淋巴结情况和病人口腔卫生条件。完善喉镜检查观察双侧声带活动情况。术前尽可能对甲状腺结节行超声引导下细针穿刺细胞学检查和相关基因检测明确诊断23o对颈部可疑淋巴结行细针穿刺和洗脱液甲状腺球蛋白检测。对于原发性或继发性甲状旁腺功能亢进病人，术前对病变甲状旁腺进行精准定性、定位和定数目。3.2 术前准备术前准备同开放手术另外需要进行严格的口腔准备：术前清洁口腔，用有杀菌或抑菌作用的漱口液（如0.2%浓替硝嘤含漱液）三餐后和睡前漱口，必要时进行洁牙。需要附加腋窝切口的病人，腋窝皮肤进行术前备
9、皮。术前30min预防性应用抗生素以降低术后感染风险。推荐意见2彳亍TORT病人,围手术期需进行口腔漱口清洁准备，术前30min使用抗生素预防术后感染。（证据等级：B;推荐等级：A）4 设备与手术器械选择目前该术式主要利用达芬奇Si和Xi机器人手术系统或国产手术机器人系统。TORT的手术器械与其他入路的机器人甲状腺手术器械基本一样式1）设备准备包括机器人手术系统、CO2气腹机、腹腔镜显示系统、超声刀及电凝平台、神经电生理监测仪系统等。（2）器械准备包括机器人专用超声刀或电凝钩、电剪刀、Cadiere抓钳、马里兰双极钳（MarylandBiPolarForcepsX马里兰分离钳（Maryland
10、Dissector机器人专用穿刺器、吸引器、电刀、止血夹、标本取出袋等。推荐意见3位结合病人的疾病特点和术者的操作习惯选择TORT手术器械。（证据等级：B;推荐等级：B）5 手术方法5.1 病人体位与麻醉病人取颈部过伸仰卧位，肩背部适度垫高。对于达芬奇Si机器人手术系统,病人双腿适度分开8-9,24,为放置手术机器人床旁机械臂系统做准备。对于达芬奇Xi机器人手术系统或国产机器人，可将手术机器人床旁机械臂系统放置在病人的T则250经口气管插管全身麻醉成功后，将气管导管固定于口角外上方，注意避免压迫眼眶。贴膜闭合眼睑、鼻孑侪口耳道，防止消毒液进入。用棉质软纱垫放置面部并固定气管插管，防止机械臂对颔
11、面部的压挫伤。5.2 消毒与手术人员位置术区皮肤常规消毒,上至已贴护膜的额头平面，下至双侧乳头平面，外至双侧斜方肌外侧缘。附加腋窝切口者，要注意上臂和腋窝的消毒。铺手术洞巾后进行口腔消毒，麻醉机与病人保持适当距离。5.3 切口设计在下唇系带前方远离牙龈根部取约1.5cm（Si机器人系统）或8.0mm（Xi机器人系统）屋顶弧形切口,于双侧近口角处取约8.0mm纵行切口（图11根据病人情况和术者习惯，决定是否在右侧腋窝皱裳处取长约8.0mm切口。也可以在口腔前庭牙龈根部处（5mm以上）取长约5.0cm的大弧形横行切口。对男性病人、肿瘤直径较大或左侧甲状腺癌病人可附加腋窝切口。推荐意见4:根据不同机
12、器人手术系统，在下唇系带前方远离牙龈根部取约8.0mm或1.5Cm屋顶弧形切口,于双侧近口角处行约8.0mm纵行切口。根据病人意愿、甲状腺结节情况和术者操作习惯，决定是否使用右侧腋窝皱裳处切口。（证据等级：B;推荐等级：B）5.4 建立初始空间电刀经中央切口沿下颌骨骨膜表面游离至其向下转折处，于项下区域和两侧切口通道内注射含肾上腺素的生理盐水（1mL：50OmL）IomL,在中央切口置入长弯组织剪在颈阔肌深面潜行分离，扩展出一定空间。5.5 手术空间的建立手术空间的建立可以采用手术机器人下直接法和腔镜辅助下间接法。5.5.1 手术机器人下直接法观察孔置入trocar,连接30。镜头，术中C02
13、气腹压力维持在5mmHg（1mmHg=0.133kPa）的低压力高流量状态，也可以采用无充气悬吊法进行空间维持。在镜头直视下于双侧口角切口内置入trocar,使两侧trocar与镜头在同一空间层次内。注意双侧trocar经过下颌骨表面的皮肤时不能太薄以免术后可能会引起瘢痕粘连，使皮肤外观改变。左侧trocar连接抓钳，右侧连接超声刀或电剪刀。在颈阔肌深面游离皮瓣，下方达胸骨上窝，两侧至胸锁乳突肌内侧缘。游离皮瓣后，根据术者习惯决定是否在右侧腋窝切口置入trocar,连接马里兰双极钳（图2由于手术机器人操作臂没有力反馈，术中需要严密注意口角张力，动作幅度过大可导致口角撕裂。5.5.2 腔镜辅助下
14、间接法观察孔置入trocar连接30。镜头,在腔镜直视下在两侧口角切口置入腔镜trocar,使其在同一空间内。左侧trocar置入抓钳或吸引器，右侧置入超声刀或电凝钩，沿颈阔肌深面游离皮瓣，下至胸骨上窝，双侧至胸锁乳突肌内侧缘。空间建立后，撤除腔镜系统，置入机器人专用trocar,连接机器人手术系统。推荐意见5:TORT空间的建立可采用手术机器人下直接法和腔镜辅助下间接法,空间的维持可采用Co2气腹或无充气皮瓣悬吊的方法，C02气腹维持低压力高流量状态，避免高碳酸血症的发生。(证据等级：C；推荐等级：B)5.6 甲状腺腺叶切除TORT提供头尾视野的手术视角，紧贴甲状腺上极游离，可以降低损伤喉上
15、神经外支的风险15O这种视角对于喉返神经(recurrentIaryngealnerve,RLN)的保护也发挥重要作用。研究结果显示，70%的RLN损伤是由于术中过度牵拉导致的26在TORT视角下，先离断与喉返神经最紧密处的Berry韧带，再继续向下极游离，可以有效减少术中对RLN的持续牵拉从而起到保护RLN的作用27o经腋窝切口置入的分离钳，在手术过程中可以起到牵拉、分离和撑起操作空间的重要作用，使手术操作更加精细、安全27-32o术中要注意超声刀和电凝钩等能量设备的合理操作，避免对周围重要器官和神经的热损伤。具体手术过程可分为以下4个主要步骤。(1)游离甲状腺：切开颈白线，显露甲状腺，确定
16、环甲肌和甲状软骨位置，切除锥状叶和喉前淋巴结，显露出气管，离断峡部。将甲状腺牵向内侧，向外牵拉颈前肌群，沿甲状腺真被膜层面离断甲状腺周围筋膜，凝闭甲状腺中静脉，显露颈总动脉。(2)显露和离断甲状腺上极：向外侧牵拉颈前肌群，沿环甲间隙充分显露、游离甲状腺上极，必要时可切断部分胸骨甲状肌33,紧贴甲状腺上极，双重移行凝闭甲状腺上极血管，注意保护喉上神经外支和上位甲状旁腺及血供。(3)显露和保护RLN:在入喉处显露RLN,并离断Berry韧带。切除左侧腺叶时，为避免挤压凸起的喉结，可将超声刀切换至左侧trocar内，也方便离断左侧Berry韧带。(4)切除甲状腺：向下显露喉返神经走行至甲状腺下极，沿甲状腺真被膜精细游离,离断下极血管,完整切除甲状腺腺叶。1.7 病变甲状旁腺的处理由经验丰富的医师实施经口
