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1、2024人血白蛋白在脓毒症及脓毒性休克中的应用推荐液体管理是脓毒症和脓毒性休克患者血流动力学复苏中的关键环节，及时有效的恢复血浆容量可以纠正组织缺氧和维持器官功能。在拯救脓毒症运动指南2016(SSC2016)中明确推荐了以晶体液作为主要初始复苏液体，白蛋白可作为补充复苏液体。但对于白蛋白在脓毒症液体复苏中的适宜人群、启动时机、最佳浓度、停止指征等方面均没有明确推荐。基于此，本共识针对以上问题进行解释并提出相应的建议。推荐意见1.人血白蛋白溶液作为脓毒症患者复苏液体是安全的(Grade2+,弱推荐)，在脓毒性休克患者液体复苏中使用人血白蛋白可能改善病死率(Grade2+,弱推荐人血白蛋白溶液是
2、临床常用的复苏液体，但其在脓毒症患者液体复苏中的地位仍无定论。迄今已有数项随机对照试验randomizedcontrolledtrialRCT)对人血白蛋白溶液在脓毒症液体复苏中的作用进行了评估。2004年发表的SAFE(theSalineversusAlbuminfluidEvaluationstudy)研究共纳入6997名ICU患者，经随机分组后分别予以4%人血白蛋白溶液和生理盐水进行液体复苏，该研究发现两组患者临床结局相似8。在对严重脓毒症患者进行的亚组分析中发现，病死率在白蛋白组呈现出下降趋势(RR0.87,95%CI0.74-1.02)8/3。SAFE研究结果显示，人血白蛋白溶液作为
3、复苏液体，具有与生理盐水相当的安全性，并可能改善严重脓毒症患者预后。随后的ALBIOS研究(AlbuminItalianOutcomeSepsistrial也内入1818名脓毒症患者,分别予以晶体液单独复苏,及20%人血白蛋白溶液与晶体液共同复苏，两组患者病死率相似。但针对脓毒性休克患者的亚组分析发现,人血白蛋白组患者的病死率出现下降(RR0.87,95%CI0.77-0.99)14o另两项大型RCTzEARSS(EarlyAlbuminResuscitationduringSepticShock)15及RASP(LactatedRingerVersusAlbumininEarlySepsis
4、Therapystudy)16在脓毒性休克患者中评估了人血白蛋白溶液的复苏效果，但研究结果均未显示出病死率差异。三项系统综述比较了人血白蛋白溶液与晶体液在脓毒症液体复苏中的作用。结果显示：在脓毒症患者中,人血白蛋白溶液复苏并不优于晶体液复苏,但在严重脓毒症和感染性休克患者中，相比晶体液复苏，人血白蛋白溶液复苏降低了患者病死率17-19。总结已有的研究资料，我们认为，人血白蛋白溶液作为脓毒症患者复苏液体，具有与晶体液相当的安全性，在脓毒性休克患者的液体复苏中，可能改善患者病死率。图片推荐意见2.脓毒性休克患者使用晶体液30mlkg复苏后血流动力学仍不稳定，可考虑启动人血白蛋白输注(专家建议1对于
5、人血白蛋白溶液在脓毒症患者液体复苏过程中的输注时机，目前没有RCT对其进行评估。2016SSC指南中提出的3小时集束化治疗和随后更新的1小时集束化治疗，都建议30mlkg剂量的晶体液进行初始的液体复苏20,21。同时2016SSC指南指出，当脓毒性休克患者需要大量晶体液时，推荐额外补充人血白蛋白20。人体血浆胶体渗透压的70%-80%由白蛋白来维持，每克白蛋白可保留18mL循环水，输入10克白蛋白可扩容近200mL22。在SAFE和ALBIOS研究中,白蛋白的输注时间段均为随机化后的28天内8,14。EARSS研究中，人血白蛋白输注时间为随机化后的3天内口5仅RASP研究中,人血白蛋白溶液的输
6、注时间限定为随机化后6小时。但RASP研究显示在脓毒性休克的肿瘤患者中，在休克复苏的初始6小时内，人血白蛋白溶液复苏相比晶体液复苏并未改善患者预后16。值得注意的是，RASP研究纳入的是基础疾病为肿瘤的脓毒性休克患者，因此该研究结果具有局限性。对于脓毒症患者复苏过程中人血白蛋白溶液的使用时机，目前暂无直接证据提供临床决策。结合SSC2016推荐和临床实践,专家组建议脓毒性休克患者在晶体液30mlkg复苏后血流动力学仍不稳定即可考虑启动白蛋白输注，血流动力学不稳定的定义包括：（1）去甲肾上腺素静脉泵注速率0.4ugkg.min以上仍不能维持MAP达65mmHg;（2）MAP在65mmHg水平频繁
7、波动；（3）合并明显毛细血管渗漏表现。当患者合并心肌功能受损或心源性休克时，补充白蛋白需谨慎。推荐意见3.低浓度（4%或5%）和高浓度（20%或25%）人血白蛋白溶液都可用于脓毒症患者液体复苏（专家建议对于脓毒症患者的液体复苏，目前没有RCT对不同浓度的人血白蛋白溶液的作用和安全性进行比较。但在已发表的大型RCT中，低浓度（4%或5%）和高浓度（20%或25%）的人血白蛋白溶液均有被采用为复苏液体,并未有严重不良事件报道8-16。研究证实低浓度或高浓度人血白蛋白溶液在脓毒症患者中均具有较好的安全性。不同浓度的白蛋白被应用于不同的研究中，比如SAFE和RASP研究中使用4%白蛋白，ALBIOS研
8、究中使用20%白蛋白，但这些大型研究中都缺乏不同浓度白蛋白之间的比较。近期一项纳入58个临床研究26351名患者的荟萃分析指出，在脓毒症患者中，低浓度白蛋白与高浓度白蛋白之间的病死率和复苏液体量无显著性差异23。基于这些研究结果，专家推荐低浓度和高浓度的白蛋白都可用于脓毒症病人的液体复苏。图片推荐意见4.当脓毒症患者的血清白蛋白水平230g/L,且血流动力学稳定时，可以停止输注人血白蛋白（Grade2+,弱推荐）。在一项由291z433名急性病患者组成的90项队列研究的综合荟萃分析中，通过多变量分析评估了低白蛋白血症作为结果预测因素。结果表明血清白蛋白浓度每降低10g/L,ICU住院时间增加7
9、1%,并发症发生率增加89%,病死率增加137%6.其中对9项关于纠正急性病患者低白蛋白血症的前瞻性对照试验进行的荟萃分析表明，补充白蛋白后血清白蛋白浓度达到30gL的患者并发症发生率显著降低。一项针对5894名急性病成人患者的前瞻性观察队列研究也表明，入院时的低白蛋白血症是30天全因死亡率增加的一个独立预测因子24。最近的一项针对136名脓毒症患者的观察性研究表明，白蛋白水平与脓毒症患者短期死亡风险相关增加25。ALBIOS研究中,入组时血清白蛋白水平30g/L的严重脓毒症患者90天病死率明显增加26。推荐意见5.脓毒症患者应用高蛋白结合率抗生素时，建议补充白蛋白，以改善这些药物的药代动力学
10、和药效学(Grade2+,弱推荐1脓毒症患者所应用的一部分抗生素会与血中的蛋白结合，与药物结合的蛋白主要包括白蛋白、-1-酸性糖蛋白(AAG)及脂蛋白，白蛋白占血浆全部蛋白的60%一些抗生素有较高的蛋白结合率，如头抱曲松钠、厄他培南和达托霉素，与蛋白质结合率分别为90%、90%和92%,低白蛋白血症会影响这些药物的表观分布容积(Vd)和清除率(CL)27o厄他培南与白蛋白结合率为85%-95%,与健康志愿者比较，呼吸机相关性肺炎的低蛋白血症患者中，厄他培南的Vd明显增大(0.210.05vs.0.070.03L/kg)和CL显著增高(43.2323.74vs.20.210.16mL/min)28o替考拉宁的蛋白结合率为90%-95%,危重症患者中，替考拉宁的CL高于健康志愿者(18.2vs.13.4mLmin)29头泡曲松钠的蛋白结合率为85%-95%,与健康志愿者相比，严重脓毒症患者的头泡曲松钠Vd增大(0.320.05vs.0.120.01L/kg),CL增高(25.8vs.13.0mL/min)30o因此，脓毒症患者在应用高蛋白结合率抗生素时，建议补充人血白蛋白，以改善这些药物的药代动力学和药效学。
