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1、二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上，卫生部印发了二级综合医院评审标准（2012年版）（卫医管发20122 号）。为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。v本细则共设置7章69节357条标准与监测指标。v第
2、一章至第六章共63节321条583款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。v第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。v二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力，并能快速甄别出本地区医疗技术能力不能诊治的疾病迅速转往有条件三级医院。同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。v核心条款核心条款v为保持医院的医疗质量与
3、患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有标志。v第三章 患者安全v第五章 护理管理与质量持续改进 v评审表述式评审表述式v（一）评审采用（一）评审采用 A、B、C、D、E 五档表达方式五档表达方式vA-优秀vB-良好vC-合格vD-不合格vE-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。v判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。v标准条款的性质结果标准条款的性质结果v评分说明的制定遵循 P
4、DCA 循环原理，P 即 plan，D 即 do，C 即check，A 即 act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。v标准条款的性质结果标准条款的性质结果ABCD优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好 有监管有结果 有机制且能有效执行 仅有制度或规章，未执行 PDCA PDC PD 仅 P 或全无 v第一章至第六章评审结果第一章至第六章评审结果 项目类别第一章至第六章基本标准 核心条款C 级 B 级 A 级 C 级 B 级 A 级甲等 90%60%20%100%70%20%乙等 80%50%10%100%60%l0%v3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行在
5、诊疗活动中，严格执行“查对制度查对制度”，至，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（）确保对正确的患者实施正确的操作。（）【C】1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。v【B】符合“C”，并有规章制度和或程
6、序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。【A】符合“B”，并1.各科室对本科执行查对制度有监管。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。v 3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（）有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（）v【C】1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2.实施“三步安全核查”，并正确记录：（1）第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌
7、药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。4.手术安全核查项目填写完整。v【B】符合“C”，并1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科
8、等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。2.手术核查手术风险评估执行率95%。v【A】符合“B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。v3.4.2.1医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（）卫生相关要求。（）v【C】1.对员工提供手卫生培训。2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。v【B】符合“C”，并1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.洗手正确率90%。v【A】符合“B”，并不断提高洗手正确率，洗手正
9、确率95%。v3.6.2.1严格执行严格执行“危急值危急值”报告制度与流程。（）报告制度与流程。（）v【C】1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。v【B】符合“C”，并信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。v【A】符合“B”，并有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。v 3.9.1.
10、1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（）程。（）v【C】1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3.每百张开放床位年报告10件。v【B】符合“C”，并1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3.每百张开放床位年报告15件。4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率95%。v【A】符合“B”，并1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2.每百张开放床位年报告20件。3.改进安
11、全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。v3.9.2.1有激励措施鼓励医务人员参加有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全医疗安全（不良）事件报告系统（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。（）网上自愿报告活动。（）v【C】1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。2.严格执行卫生部医疗质量安全事件报告暂行规定的规定。【B】符合“C”，并激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。v【A】符合“B”，并医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）事件报告系统”建立网络对接。v5.3.3.1优质护理服务落实到位。（）优质护理服务落实到位。（）
12、v【C】1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施。2.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划。4.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。5.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率80%，护士知晓率100%。v【B】符合“C”，并1.改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式。2.落实责任制整体护理工作职责。3.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理。4.每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。5.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。6.优质护理服务病房覆盖率50%。v【A】符合“B”，并1.实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。2.患者与医护人员满意度明显提高。
