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1、2024医源性尿结石与假性结石一、硅酸盐药物硅酸盐结石发生于沙地饲养的家牛，但在人类及其少见，仅见于服用大量含硅酸盐抗酸药的患者。硅元素普遍存在，来自食物如蔬菜、谷物、海产品及饮用水。三硅酸镁(magnesiumtrisilicate)是一种治疗胃食管反流疾病的药物。尽管饮食中的硅酸盐容易经尿液排泄，但是如果过量摄人三硅酸镁则能引起硅酸盐结石形成。FarTer和Rajfer报告，复发硅酸盐结石见于习惯利用三硅酸镁作为抗酸药的患者。硅酸盐结石几乎不透X线，可以采用体外冲击波碎石治疗。如果停用三硅酸镁，则保证能够预防结石复发。正常尿硅酸盐排泄量少于10mg/day,但服用三硅酸镁的患者达到500m
2、gdayo三硅酸盐可由胃酸转化为二氧化硅。硅酸盐结石射线可透，但具有钉状外观。治疗是停止与硅酸盐有关的治疗。大量服用诸如麻黄碱或愈创甘油酸等OTC咳嗽药的个体具有发生这些药物代谢派生的结石的风险(ASSimos,1999)o很多此类患者具有药物和酒精依赖性及很重服药过量的倾向。这种结石在常规X线摄影下是透射线。二、利尿药氨苯蝶咤是一种保钾利尿药，经常单独给药或与氢氯嘎嗪联合给药用于治疗高血压，单独口服氢氯曝嗪造成钾丢失，联合用药则避免这种情况的发生，并且也可以用于治疗液体潴留及高钙尿性钙结石。高达70%的口服氨苯蝶陡患者尿液中出现氨苯蝶陡，一些患者发生纯或混合性氨苯蝶咤结石。Ettinger发
3、现在50,000结石分析中有181例存在氨苯蝶碇,纯氨苯蝶咤是36例，占所有结石的0.31%、其余结石表现为草酸钙或尿酸的混合物,大多数位于结石核中。氨苯蝶咤结石患者基本都具有肾石病的病史，因给予氨苯蝶咤治疗结石的患者的入院率与单独给予氢氯睡嗪的患者或一般人群没有差别。虽然如此，随着例如阿米洛利等直接降尿钙的保钾利尿剂的出现，对有尿石病史患者慎用氨苯蝶咤。氨苯蝶嚏促进泌尿系结石形成的准确机制尚不清楚，目前有一个假设是，氨苯蝶D定及代谢物的沉淀为成核和继之引起的结石生长提供了支架机构。Car等报告,21%的氨苯蝶咤结石是纯氨苯蝶嚏，其他则是混合性的结石。调整尿PH不能溶解氨苯蝶咤结石，而体外冲击
4、波碎石术可以粉碎结石。停用药物可以避免氨苯蝶咤结石形成。氨苯蝶咤结石为芥子植物颜色或金色，通常在无定形核心上呈同心层状分布。有时结石同尿色素共存而呈棕褐色禺尔与蛋白基质结合呈玻璃样。氨苯蝶咤结石尽管没有草酸钙结石那么致密，但在平片上也属阳性结石，CT已用于氨苯蝶咤结石的诊断，CT值为132HU。临床病史证实所有氨苯蝶陡结石病人均用过氨苯蝶D定制剂，大多数每天服用DyaZide（抗高血压药物：内含氨苯蝶咤50mg和氢氯睡嗪25mg）2粒,连续数年；但少数病人每天仅服1粒，连续36个月。混合氨苯蝶咤结石病人,35%既往有草酸钙和尿酸结石史；而纯氨苯蝶D定结石病人19%有结石史。服用氨苯蝶咤制剂的病
5、人，若有肾绞痛和（或）血尿，或有结石排出，应首先想到可能是氨苯蝶咤结石。尿结晶分析和结石成分分析可明确诊断。服用氨苯蝶陡制剂时，加服碱化剂如枸椽酸钾是很明智的。襟利尿剂如布美他尼（bumetanide,丁尿酸）和吠塞米（furosemide,速尿）在亨利襟厚升支抑制钠和钙的重吸收。这种机制除了发挥利尿作用外，也产生高钙尿。在接受吠塞米治疗的低体重儿，肾钙升高64%o此外，因为婴儿的肾小球滤过率降低和肝功能不成熟，所以此药物的半衰期明显延长，吠塞米引起的高尿钙效应增加。所形成结石的成分全部是草酸钙。三、蛋白酶抑制物据报导应用人免疫缺陷症病毒I型的蛋白酶抑制物的患者的肾石病发生率为4-13%。作为
6、有效的蛋白酶抑制物，硫酸菊地那韦（indinavirsulfate,商品名为佳息患，Crixivan）治疗HlV感染病人可增进食欲、增加体重、减少全身症状、疾病进展减少50%o在当前使用的蛋白酶抑制剂中，苛地那韦的效果/不良反应比似乎最好。在推荐剂量，苗地那韦的效力比沙奎那韦（SaqUinaVir）强，短期胃肠道不良反应和药物相互反应也比利托那韦（ritonavir）轻，但前地那韦形成泌尿系结石的危险最大。在早期临床实验期间就发现，服用西地那韦的病人出现-肾绞痛症状。估计苛地那韦结石的发生率为在4%13%之间，而利托那韦和沙奎那韦结石的发生率分别为2%和0.1%。形成的泌尿系结石主要成分为西地
7、那韦或由前地那韦和其他物质如草酸钙组成的混合物。尿中苗地那韦浓度过高及在生理尿PH下溶解度极低，导致苗地那韦在尿中容易形成结晶，继之发生尿路结石。肉眼观察，荀地那韦结石呈深褐色或浅黄色或棕色，凝胶状，柔软，类似基质样结石。显微镜下观察，呈混乱的棒状和针形结晶，其间混合蛋白基质。印地那韦具有很高的肾石发病率。结石生长很快，在印地那韦使用期间，平均急性结石发作事件的时间是21.5周(时间范围，6-50周)。口服施用苗地那韦后，很快吸收，肝脏代谢,主要由粪便排泄(81%),其余基本不变由尿液排泄(19%)。印地那韦在酸性环境下溶解,除非PH值下降至5.5以下，其溶解度没有明显升高。结石形成的确切机制
8、尚不清楚，一般认为由于其浓度的增加和PH值的下降导致小管内药物的结晶。尿液分析显示印地那韦具有特征性的晶体-直角扇形或星爆结构，可通过装有偏极滤光片的显微镜确认。据报导高达20%的服药患者出现晶体。这些石头具有典型的射线可透，在静脉内尿路造影(IVU)或CT都不可见,结石为棕灰色和油灰样质地。如果X线摄影可见，则说明石头中包含着钙质。尽管泌尿系结石形成是荀地那韦治疗的重要不良反应，但限制其应用是不现实的。相反，医生需要更多地了解苗地那韦结石，以帮助病人克服药物潜在的不良反应。降低前地那韦结石危险最安全和最有效的方法是增加尿量(水化)，每次口服前地那韦后3小时内尿量至少达150ml/ho苗地那韦
9、结石病人尿量应达3Ld,减少苗地那韦结晶。苛地那韦用量每日应少于2.4g,因为每日服用2.4g或以上时,结石形成的几率更高。苛地那韦可增加发生尿路结石的危险，所以预防性水化常重要。四、碳酸酊酶抑制剂碳酸酊酶抑制剂如乙酰嘤胺(acetazolamide)在近曲小管阻断碳酸氢钠的重吸收而起作用。因此，长期应用碳酸酊酶抑制剂可导致高氯血性代谢性酸中度,此时尿PH增加,尿枸椽酸盐减低。乙酰理胺用于青光眼患者(降低房水的流动)和登山者(碳酸氢盐尿和代谢性酸中毒增加换气和动脉氧合)。长期应用乙酰嘤胺，由于出现上述代谢变化，导致磷酸钙结石形成的危险增加。托口比酯(t。Piramate)是一种有效的抗癫口药物
10、。Wilner等研究发现服用托叱酯的患者中1.5%发生泌尿系结石，原因可能是托口比酯抑制了碳酸好酶的同工酶。Kuo等也报告2例托哦酯引起的泌尿系结石。假设托叱酯引起代谢性酸中毒，继发引起低枸椽酸尿和碱性尿，所以形成磷酸钙结石。预防措施包括大量饮水、限钠及口服枸椽酸盐制剂。此外，长期口服托口比酯的患者需要进行骨密度测定，以早期发现继发于酸缓冲的骨钙丢失。嘤尼沙胺(ZOniSamide)是一种抗癫口药物，属于磺胺类药物,同时也有弱的碳酸酊酶活性。最初研究发现,4%的患者发生，肾结石。Kubota等发现服用嘤尼沙胺的患者出现碱性尿、高钙尿和磷酸钙结石。所有患者中，停用嗖尼沙胺并给予相应治疗，泌尿系结
11、石可被溶解。五、泻药泻药与尿酸镀结石的形成的关，尿酸镀结石常见于持续腹泻的患者，也与滥用泻药明显有关。这些结石形成时，尿镀和尿尿酸两者都必须是过饱和的。镂是由近曲小管分泌，作为排出固定酸的一种方式。过量镀离子形成见于饥饿、脱水、摄取酸性食物及毒素等。尿酸溶解度取决于尿PH:pH低于尿酸pKa时，尿酸处于未解离状态；当PH升高时，单氢(01。口。1力。9。2尿酸形式的比例将增加。大多数人的尿中,该离子以尿酸钠形式存在，但是如果该离子过量存在，其也可与钱结合。慢性腹泻患者常常有低尿量和酸性尿。对尿酸镀结石患者研究发现，尿中尿酸彼明显过饱和。尿酸镀结石属于透X线结石。尽管常与纯尿酸结石混淆，但在碱化
12、尿液时，尿酸镀结石不能溶解。Dick等研究发现，停用泻药可以纠正尿液异常，其中1例患者，在大量饮水及停用泻药18个月后，1枚12mm的结石消失。在无肠道疾病及尿路感染的尿酸镀结石患者，应该怀疑滥用泻药。六.抗生素应用磺胺类药物(SUlfonamides),尿中可发现磺胺类药物晶体聚集。磺胺甲基异嘤-甲氧茉咤(增效联磺)是常用的抗生素。Siegel报告1例磺胺甲基异口理-甲氧莘咤代谢物的纯结石，引起输尿管梗阻。磺胺类药物中，磺胺口密咤常用于治疗获得性免疫缺陷综合征和弓形虫的脑炎，其在尿中的溶解度也很低。Sasson等报告，利用磺胺口密咤治疗脑弓形虫病的患者中,有数例发生磺胺嚓碇引起的梗阻性肾病。
13、磺胺类结石是透X线结石。提高尿PH,则磺胺类药物的溶解度明显增加。适量饮水及调整尿液PH,可以预防磺胺类药物引起的泌尿系结石。环丙沙星(CiProfI。XaCin)是氟瞳诺酮类抗生素。动物实验发现，环丙沙星几乎不溶于中性和碱性尿，且在碱性尿中结晶。在人类，当尿PH大于7.3,环丙沙星剂量大于1000mg,出现环丙沙星晶体尿。Chopra等报告1例双侧输尿管结石，结石主要成分是环丙沙星。环丙沙星结石透X线，静脉尿路造影可以显示负性阴影。七、与手术相关的结石很多结石的形成与手术有关，如尿道，膀胱、输尿管手术造成异物残留，或放置异物均有可能形式结石。此外，手术后，泌尿系功能紊乱或狭窄也可能引起结石的
14、生成。八、其它药物此外，绝经后妇女常用钙剂和（或）维生素D防治骨质疏松，但过量应用钙剂和（或）维生素D可使肠道大量吸收钙，而出现高钙尿，发生肾钙化、肾结石。所以，为预防泌尿系结结石的发生,在服用钙剂和（或）维生素D前,应测定尿钙，服用过程中应定期随访，如出现尿钙过高和草酸钙过饱和，建议采用其他替代疗法，或在服用钙剂和（或）维生素D的同时加服睡嗪类利尿剂。大量服用维生素C如每日服用维生素C在4g以上，可引起尿中草酸显著增加。长期服用皮质类固醇,可以出现高钙尿,而发生尿石症。使用吸人麻醉剂甲氧氟烷、大量服用叱醇羟乙酯、阿司匹林等也可增加尿草酸排泄。九.假性结石较多流行病学研究发现有一定比例的假性结
15、石干扰流行病学的调查结果。假性结石或伪结石并不罕见，大多数实验室报导这类产生于体外的结石占所有结石的1-2%。基于大量资料的分析，假结石为约占结石的1%,Prien研究的25000例结石中占0.8%,Herring研究的IOoOo例结石中的0.85%Daudon应用红外光谱分析了法国2005年前10617例结石，发现有179例(1.6%)被证实为假结石，其中122例为女性，57例为男性。1973年Sutor报导了一名患者故意将锅垢经尿道置入膀胱，其本意是为追求性的好奇，但他未能预料的是锅垢滑入了膀胱，但他并没有与医生说实情，医生取出结石后，感觉结石可疑，追问患者，患者才说了实情。1992年DraCh报导了一名心理障碍的患者常认为自已尿道内有结石，并不停的唠道，其妻感觉很烦，患者的妻子一天假装从从其尿液中取出一枚尿石，于是该患者心障消失了。事实的真相是其妻子将一枚溪石放入其尿液中，然后拿给其看。北美以及中国医院的一些急诊科偶尔会碰到一些假冒尿石病，继而为获得一些麻醉药物。当碰到一个患者来到急诊并很有序地讲述其严重的疼痛，并夸张地描述其如何如何疼痛后就要高度怀疑。在这些假结石中，65%是病人与医者分析排除的,35%是通过结石的分析得出的。但在中国假结石的报道很少,但肯定有假结石。
