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1、2024成人Still病难诊治总结共识要点成年Still病（AdultOnsetStillsDisease,AOSD）是一种罕见的系统性自身免疫炎症性疾病，典型表现为高热、关节疼痛、橘红色皮疹等。然而，AOSD的病因尚不清楚，诊断流程尚不明确，导致诊断耗时长、增加并发症的风险。AOSD的治疗关键在于使用抗炎药物，但具体方案通常限于专家建议而非权威指南。日前，荷兰一风湿领域研究团队开展了Delphi专家小组讨论，旨在就AoSD患者的诊断和治疗策略达成共识，并将其结果作为AOSD治疗算法模型的基础。这一成果于9月5日发表于风湿病学（牛津）杂志（图1）。JOURNALARTICLEACCEPTEDM
2、ANUSCRIPTManagementofadult-onsetStillsdisease:evidence-andconsensus-basedrecommendationsbyexperts3HelenLLeavis强，PaulLAvanDaele,CatharinaMulders-Manders,ReneeMichels,AbrahamRutgers,ElizabethLegger,MarcBijl,ElisabethAHak,Wai-KwanLam-Tse,FemkeBonte-Mineur.ShowmoreRheumatology,kead461,https:/doi.org/10.
3、1093/rheumatology/kead461Published:05September2023Articlehistory图1文献截图Delphi小组讨论由18名AOSD专家组成，包括风湿病学家、内科医生和儿科医生，分为三轮进行。前两轮收集在线问题和陈述清单；第三轮在虚拟会议进行最后表决,表决通过率达到80%即认为形成共识。现将Delphi小组达成的AOSD共识内容总结如下。AOSD的诊断建议AOSD目前的诊断标准有Cush标准，Yamaguchi标准以及Feutrel标准，具体可参考DeIPhi专家小组主要就AOSD的鉴别诊断达成了新的共识。他们认为，在做AOSD的鉴别诊断时，需要进行
4、标准的实验室检查，包括血尿培养和血清铁蛋白水平检测。特别是出现以下情况时应采取对应的诊断步骤：1 .可疑AOSD但非笛体类抗炎药（NSAIDs）治疗无效时：进行Yamaguchi标准评分以辅助评估患者的病情。进行标准的实验室检查，包括血尿培养和血清铁蛋白水平检测检测可溶性IL-2受（sIL2R）或IL18（最好在使用GC前）检测感染、非感染性炎症性疾病和恶性肿瘤。2 .持续高热或炎症：PET/CT检查（最好在使用GC前）。3 .可疑巨噬细胞活化综合征（MAS）:进行骨髓活检。注意,这不应延误针对MAS的治疗,因为MAS是一种潜在危及生命的并发症。如果诊断仍存在疑问，可以考虑进行短期的IL-I阻
5、断试验。AOSD的治疗建议目前临床治疗AOSD常规使用的有NSAIDsxGC和常规合成缓解疾病抗风湿药（csDMARDs）随着生物制剂的兴起,IL-1、IL-6、IDl8抑制剂和肿瘤坏死因子抑制剂（TNFi）也开始在AOSD的治疗中扮演重要角色。Delphi专家小组就AOSD治疗方面达成的共识主要有以下8条：共识通过率证据级别推荐等级1大剂量糖皮质激素（GC）治疗AoSD有效，但由于副作用较大，应尽量限制治疗次数和疗程100%2BB2白介素（IL）-1抑制剂是AoSD病程早期的有效治疗方法，包括在GC治疗无效的患者中88%2BB3当AoSD出现危及生命的症状时，应尽早开始GC联合生物制剂或GC
6、单药治疗88%2BC4当AOSD进展迅速且危及生命时，如果细菌败血症可能性低，那么即使检测结果尚不明确，也要开始短效L-1抑制剂100%1BB5相比GC启动AOSD治疗，短效IL-1抑制剂启动治疗的诊断过程更不容易被打乱100%4D6IL-6抑制剂是GC抵抗型或GC依赖型AOSD的治疗选择100%2BC7与TNFi相比，IL-I或IL-6抑制剂更适用于AOSD,但TNFi可能适用于一些病程中持续关节炎（无全身表现）的患者100%5D8加入甲氨蝶吟（MTX）可能对AoSD关节炎的治疗有一定的帮助，但对于具有全身性特征的AOSD的治疗证据较少94%4C专家还对上述有关GC、IL-I抑制剂、IL-6
7、抑制剂、MTX和TNFi的证据进行了详细解读：IGC一项包括80名患者的观察性研究比较了高剂量GC（泼尼松0.8-1.0mgkg天或等效剂量）和低剂量GC（0.2-0.3mgkg天）治疗AOSD的效果。结果显示，高剂量GC单药治疗的缓解率在治疗后6个月显著提高（65%对23%,P0.01）。IIL-1抑制剂已有大量文献报道了IL-1抑制剂治疗AOSD的有效性和安全性，有效率为83.3%范围50-100%）疾病缓解率为70%范围22.2-100%）,失败率为16.7%0IL-6抑制剂关于难治性伴关节炎AOSD的研究中JL-6抑制剂是主要用药。日本一项试验将27例AoSD患者随机分为双周IL-6抑
8、制剂组和安慰剂组，治疗12周，随后进行为期40周的开放标签研究。结果显示,IL-6抑制剂组的激素用量和全身评分显著降低。IMTXMTX治疗AOSD的有效率约为60-83%o然而，在一项随机对照试验中，MTX相比安慰剂，对AOSD并没有显著的改善。而且在队列研究中，使用MTX治疗AOSD报道的并发症发生率相对较高。TNFi已有文献主要报道了在以关节炎为主的AoSD患者中，TNFi可以改善缺乏全身症状。然而，在出现全身症状时，大多数患者只能达到部分缓解。基于以上证据,Delphi专家小组提出了一种AOSD治疗方案的制定流程（图2）:IfMnodiWMecoHtrVl.COHMtarftmtvtrw
9、tw4图2AOSD治疗方案的制定流程根据该流程图，对于怀疑AOSD的患者，第一步为给予NSAIDso对于病情较轻但是对NSAIDs无反应的AOSD患者，则采取短疗程GC伴或不伴MTX的治疗策略。如果在4-6周后GC用量超过7.5mg/d,则升级为重度AOSD对应的治疗方案。重度AoSD患者包括有严重的全身性疾病的患者和以关节炎为主的患者。对于有严重全身性疾病的患者，可单用IL-1阻断剂或GCz或将二者联用；也可将IL-6阻断剂联合GC使用。对于以关节炎为主的AOSD患者，可采用IL-6联合GC抑制剂治疗；或IL-1抑制剂联合GC治疗；或单用IL-1抑制剂。而对于以重度关节炎为主的AOSD患者（
10、即无全身症状、对IL-1和IL-6抑制剂反应欠佳的以关节炎为主的AOSD患者），则可采用TNFi单药治疗，或联合MTX、GC联合治疗。Delphi专家小组强调，虽然GC对AOSD有效，但应尽量避免使用以减轻其副作用此时IL-I和IL-6抑制剂等生物制剂是一种很好的选择。关于IL-1和IL-6抑制剂选哪个的问题，专家表示JL-6抑制剂可能优于IL-I抑制剂，但缺乏对照研究。IL-1抑制剂在诊断期间干扰较小，可用于治疗试验。而对于那些病情较重、对初始治疗无反应的患者，应根据初始选择换用另一个。关键点总结GC对AOSD有效，但应避免其副作用。与MTX等常规治疗相比，生物制剂的早期启动是首选。早期应用
11、IL-1和IL-6抑制剂在治疗AOSD中具有重要作用。参考费料：1HelenLLeavis,PaulLAvanDaele,CatharinaMulders-Manders,ReneeMichels,AbrahamRutgers,ElizabethLegger,MarcBijl,ElisabethAHak,Wai-KwanLam-Tse,FemkeBonte-MineurfPeterFretter,AnnaSimon,PietervanPaassen,MarliesvanderGoes,MarcelFlendrie,WardVercoutere,AntoineWTvanLieshout,ArjenLeek,SebastiaanJVastert,SanderWTas,Managementofadult-onsetStillsdisease:evidence-andconsensus-basedrecommendationsbyexperts,Rheumatology,2023;,kead461,https:/doi.Org/10.1093rheumatologykead461
