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1、2024输尿管支架的适应症、并发症和副作用输尿管支架，这个看似普通的名字，却能在泌尿外科中发挥巨大的作用。它不仅具有多种预防和治疗适应症，更为病患带来福音。在第一个支架中，它与输尿管或肾结石治疗紧密相关。无论是内尿外科、腹腔镜手术、机器人手术还是常规手术，它都能够在肾移植和上尿路重建手术中发挥关键作用。它的治疗适应证涵盖了尿路减压以解决梗阻性尿路病，至上尿路创伤的保守治疗，它的身影无处不在。然而，每个硬币都有两面，输尿管支架也不例外。虽然它带来了许多好处，但并非没有副作用。术中、早期和晚期并发症都可能与之相关。膀胱输尿管反流、LUTS和支架不适是最常见的副作用，发病率最高的并发症则是无症状菌尿
2、和尿路感染。另外，输尿管支架移位和支架表面结晶导致结壳也是一些常见的问题。所以，当我们谈论输尿管支架时，我们不仅是在讨论一种医疗器械，更是在讨论一种治疗方法，一种能够帮助病人恢复健康和生活质量的重要工具。1聚合物双J支架的适应症双J支架用于多种场景，出于教学目的，我们将分为两组适应症：预防和治疗。U预防适应症在涉及上尿路的特定手术中,插入双J支架可以防止围手术期并发症的出现。这些干预措施主要集中在尿路结石管理上，然后是重建手术。1.1.1 结石介入治疗支架在结石治疗中扮演着不可或缺的角色，它们可以预防输尿管梗阻，从而降低治疗风险。在冲击波碎石术（SWL）之前，支架能够防止结石碎片或治疗后形成S
3、teinstrasse,降彳氐输尿管梗阻的风险。对于直径较大的结石，通常建议使用支架，因为SWL可能会导致更多的碎片，进而可能导致输尿管梗阻。在输尿管镜检查或逆行肾内手术之前，使用双J支架可以使输尿管被动扩张，从而简化输尿管镜或输尿管通路鞘的插入。然而，除了这些情况外，目前的指南建议在决定是否需要置入支架之前，应对输尿管进行内镜检查以了解尿路上皮的状态。经皮手术后，由于无管手术的更频繁实践,双J的使用在过去几年中有所增加。在这些手术后留下双J而不是进行完全无管手术的决定主要基于外科医生的经验、病例特征和患者偏好。总之，支架在结石治疗中具有重要的作用，但在置入决策中应综合考虑各种因素以确保患者的
4、最佳治疗效果。1.1.2 肾移植在肾移植后，输尿管支架置入术对于输尿管新膀胱造口术有着积极的帮助作用。这项手术能够有效预防或减少可能导致狭窄的漏尿现象。最近，一项meta分析对此进行了深入探讨，将29项随机对照试验的结果进行了综合分析，最终发现支架内吻合术的并发症发生率相对较低。在肾移植手术中，输尿管的特性是决定所用导管长度的重要因素。因此，所用导管的长度必须比其他手术要短得多。同样，移植后支架取出的最佳时机目前还没有定论，大多数系列研究的留置时间建议在2-4周之间。总之，肾移植后输尿管支架置入术对于预防和治疗可能出现的狭窄现象具有重要意义，能够有效改善患者的预后情况。然而，关于支架使用的最佳
5、时机和留置时间等问题仍需进一步研究和探讨。1.13上尿路重建手术”你是否曾想过，在泌尿系统出现问题时，医生会如何进行手术治疗？肾盂成形术、肾盂内切开术、肾盂结石切除术、输尿管狭窄修复术、输尿管创伤修复术等，这些手术名称可能让你感到陌生。然而，这些手术在泌尿系统疾病的诊疗中发挥着重要作用。更值得一提的是，输尿管支架在泌尿系统手术中扮演着重要的角色。它的主要作用是帮助泌尿道愈合，充当支架并防止漏尿。但是，输尿管支架通常需要在术后4周后进行移除，以降低患者的感染风险和发病率。那么，在这些适应证中，输尿管支架的移除时间是否可以缩短呢？答案是肯定的。事实上，医生可能会根据患者的具体情况来缩短支架的停留时
6、间，从而降低患者的感染风险和发病率。通过了解这些手术治疗方法和输尿管支架的作用，我们可以更好地了解泌尿系统疾病的诊疗过程。同时，也可以让我们更加信任医生的专业知识和技术水平。毕竟，医生是经过多年的学习和培训I,才能够在手术台上进行精湛的操作。”1.1.4涉及输尿管夹层的非泌尿外科手术在腹部手术前，如果怀疑有复杂的输尿管夹层，通过放置输尿管支架（开口直型或双J型）,可以更轻松地识别输尿管，从而降低在手术过程中对其造成意外损伤的风险。当然，关于这种内窥镜干预的利弊，医生应该与患者进行充分讨论。如果输尿管在手术过程中没有受到损伤，这些支架可以立即取出，或者放置过夜。1,2治疗适应症插入双J输尿管支架
7、的目的是引流阻塞或受损的上尿路。1.2.1 对受阻的收集系统进行减压”双J支架置入术最常见的适应症，需要在紧急或计划性情况下进行，具体取决于病例的严重程度。例如，对于脓毒症梗阻、急性肾功能不全或双侧梗阻或孤立肾无尿的患者，当疼痛无法控制时，必须及时进行引流。在感染性情况下，有些患者首选经皮肾造瘦术，但目前尚无数据证明这两种引流方式哪种更优。”1.2.2 上尿路创伤的保守治疗”根据损伤的严重程度，双J输尿管支架可以采取保守治疗的方式进行修复。置入支架可以导管化，有效减少漏尿现象，并降低狭窄的风险。在此情况下，建议进行膀胱导尿,以防止尿液回流至上尿路，从而保护双J输尿管支架的正常运作。”2输尿管支
8、架并发症2J术中2.1.1 内窥镜输尿管支架置入术失败在某些情况下，逆行引流上尿路变得不太可能。这可能由于内在的尿路上皮肿瘤，或是外在压迫，比如腹膜后纤维化或腹部盆腔区域的肿瘤。治疗势在必行，特别是当需要化疗时。因此，首选的治疗方案是放置逆行输尿管支架。然而，支架的失败率相对较高,其范围在12.2%至34.6%之间。Guacheta-Bomba等人发现，膀胱镜检查结果（如膀胱浸润、三角畸形或年龄65岁）是尝试内镜下尿液引流的负面因素41。所以,我们应当考虑经皮肾造瘦术。无论能否实现逆行引流，这种手术都能帮助维持患者的肾功能，直至梗阻问题得到解决（如图112.1.2 输尿管糜烂或穿孔输尿管支架置
9、入术虽然是一项成熟的技术，但仍然可能出现一些罕见的并发症。其中，输尿管几乎完全阻塞是一种需要特别注意的情况。在放置支架时,必须非常小心，因为输尿管壁变得更加脆弱，通过支架可能很困难。如果在这个过程中遇到任何阻力，切勿强行推进，而是要停下来观察并评估情况。如果发现有漏尿或外渗的现象，这可能意味着输尿管已经受到了损伤。此时，需要重新考虑手术方案，并考虑其他可能的并发症。然而，如果支架置入成功，它将有助于解决这些并发症，并帮助输尿管在支架周围愈合，就像一个内部的支撑结构一样。因此，在进行输尿管支架置入术时，必须充分了解可能出现的并发症，并采取适当的预防措施来确保手术的成功和患者的安全。2.1.3 支
10、架错位”支架错位被定义为相对于初始放置位置不正确42。这意味着，如果支架的近端没有到达肾盂，那么它可能处于一个不正确的位置，比预期的肾盂下位置。而当支架的远端位于输尿管中时，支架可能在膀胱上位置。这种并发症的主要原因是由于放置技术的差异，包括内窥镜检查或荧光镜检查放置。这就是为什么在放置支架后检查支架的正确位置如此重要的原因。合适的长度对于避免这种并发症至关重要。2.2 早期并发症（2-4周）2.2.1 支架不适输尿管支架带来的疼痛让患者痛苦不堪,这种发病率高达80%的疾病无疑是一种巨大的负担。背后的原因多种多样：膀胱输尿管反流导致输尿管内压向上增加，腰痛难耐；输尿管痉挛令患者痛不欲生；膀胱异
11、物更是对膀胱黏膜造成了强烈的刺激。然而，尽管经历了这么多的苦痛，患者们仍未能找到疼痛的根源。令人惊讶的是，高达60-77%的患者报告了腰痛的症状。这种疼痛与支架引起的排尿和VUR有关，但并不完全由支架引起。另外,耻骨上疼痛的发生率高达38%,这与膀胱辫子和膀胱三角刺激相关的不良反应息息相关。患者的痛苦是我们不能忽视的现实问题。在不断探索病因的过程中，我们希望能找到解决这一难题的有效方法，为患者带来福音。2.2.2 膀胱输尿管反流1,UVJ,即输尿管输卵管连接处，是一个关键的结构，它能够保护上尿路不受膀胱间歇性高压的威胁。通过短暂的开口，UVJ让尿液得以流入膀胱,同时防止尿液在排尿过程中逆流回肾
12、脏。这个抗反流机制的顺利运作涉及到许多因素，包括输尿管在膀胱内的适当长度，输尿管插入膀胱的角度，以及平滑肌和细胞外基质的适当发育，这些都能协助压缩输尿管口。如果有任何这些特征出现异常，就可能导致尿液逆流或者VUR。而在输尿管支架置入术中，膀胱输尿管反流是最重要的副作用之一。这种副作用通常出现在排尿期，此时膀胱压力增加，支架在膀胱和输尿管之间留下了开放的通道，导致尿液逆流。有数据指出,接受支架置入的患者中，总体的VUR发生率为62-76%,排尿期更是高达80%,而充盈期也有63%o为了解决这种副作用，支架设计已经取得了进步，例如使用了防回流阀的设计。这种支架其实是由标准支架组成，只是在膀胱端增加
13、了一个包含支架远端的袋子。因此，这种支架能够阻挡通过内部通道上升的回流，以及支架周围可能产生的回流。Ecke等人对比了这种支架和标准输尿管支架的效果,结论是这种新型支架能够有效减少副作用，并改善患者的生活质量，而且从成本效益上看也有优势。其他发明也在膀胱末端加入了一个瓣膜,以防止输尿管反流，例如McMahon等和Ramachandra等人的发明。总的来说，UVJ在保护上尿路免受膀胱间歇性高压的影响方面扮演着重要角色。虽然输尿管支架置入术是治疗上尿路疾病的有效方法，但膀胱输尿管反流这一副作用仍然需要引起足够的重视和关注。”2.2.3 输尿管平滑肌痉挛上尿路输尿管支架：尿流动力学的改变与输尿管成肌
14、活动的相互影响当我们谈论上尿路的输尿管支架，我们不仅要考虑它如何改变尿流动力学，还要关注它对输尿管成肌活动的影响。在放置输尿管支架后的几个小时内，输尿管蠕动会增强，这是由于输尿管平滑肌层的痉挛。这种痉挛是由Od-肾上腺素能受体的刺激引发的，这种受体存在于输尿管和膀胱三角能水平,导致这些收缩。在输尿管输卵管交界处和输尿管远端水平，这些收缩尤为明显，因为这两个区域的神经组织密度较高。因此，输尿管支架的使用可能会对输尿管的蠕动产生影响，从而影响尿液的排出。下尿路症状：膀胱支架末端刺激与炎症及过度活动的关联下尿路症状（LUTS）在人群中非常常见，并且被明确归因于膀胱支架末端的刺激导致膀胱尿路上皮炎症和
15、过度活动57。LUTS包括充盈症状、排空症状和排尿后症状58。最近的一项研究针对输尿管支架的症状、耐受性和并发症的患病率及其对生活质量的影响进行前瞻性分析。患者在支架放置前、放置后7天和移除后14天完成了两次问卷调查。结果表明，支架置入7天后，患者在尿频、排尿困难、耻骨上疼痛、尿急和肉眼血尿方面的症状明显增加，生活质量明显下降。然而，使用受体阻滞剂、抗胆碱能药或-3肾上腺素能激动剂可以降低支架相关症状的发生率。另一种减少相关症状的策略是预防：使用较小的支架直径和适当的支架长度，以避免远端神穿过膀胱中线。2.3 晚期并发症（2-4周）2.3.1 尿路感染（UTI）支架的细菌定植率（总体率为42-
16、90%）是一个令人担忧的问题，因为它可能导致生物膜的形成以及菌尿和UTI的发展60。欧洲泌尿外科协会（EuropeanAssociationofUrology）建议在放置输尿管支架之前，预防性使用一些抗生素，例如甲氧茉咤、甲氧茉D定-磺胺甲嗯嘤、头泡菌素2类或3类抗生素或氨基青霉素加-内酰胺酶抑制剂，以降低尿路感染的风险。然而，这些抗生素并不能完全解决问题61。令人惊讶的是，据报道，支架置入后24小时内就会发生定植，但这并不意味着会引起感染62。从支架中分离出的最常见微生物是大肠杆菌、铜绿假单胞菌、葡萄球菌属和肠球菌属63。KrisR等人的研究发现，只有约25%的定植输尿管支架与尿培养阳性有关。他们进一步证明，支架的停留时间是临床尿路感染的最强预测指标64。支架对细菌定植的这种易感性促进了UTI的发生，在某些情况下，尿路感染可引发急性肾盂肾炎、菌尿和肾功能衰竭等严重并发症65。一项研究
