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1、2024颅内感染选用药物的总结中枢神经系统（CNS）感染指各种病原体包括病毒、细菌、真菌、寄生虫等侵犯中枢神经系统实质、脑膜、血管引起的急慢性疾病。CNS因存在血脑屏障，在治疗感染时需要评估药物能否通过血脑屏障。细菌性脑膜炎是细菌侵入脑膜导致的严重急性感染性疾病，通常是最常见的中枢系统感染。由于血脑屏障的存在，在选用抗生素治疗时，一定要知道抗生素对脑脊液的穿透性（穿透性和药物的脂溶性、离子化程度、分子量和蛋白结合率有关）。不同种类抗生素对正常和炎性脑脊液的穿透性有哪些特点？1 .青霉素类A.青霉素类大部分对正常脑脊液的穿透性差，但对炎性脑脊液的穿透性提高，青霉素、氨节西林可用于治疗脑膜炎奈瑟菌
2、感染。B.氨莘西林可治疗单核细胞增多性李斯特菌、流感嗜血杆菌引起的脑部感染。C.苯嘤西林可治疗甲氧西林敏感的葡萄球菌感染。2 .头抱菌素/头霉素类不易较少较多差较好很好头抱陛林头胞拉定头抱氨节头胞味辛头抱替安头抱曲松V头抱嘎后头孜他咤头泡哌酮头抱地尼头胞克后头胞唯后头花西丁77头抱美唾7头抱米洛正常脑脊液穿透性炎性脑脊液穿透性头泡菌素同青霉素一样对正常血脑屏障穿透性差，三代和四代头抱能透过炎性脑脊液；头抱曲松或头抱睡胎用于治疗肺炎链球菌、产酶流血嗜血杆菌、克雷伯菌、大肠埃希菌引起的细菌性脑膜炎；头泡他碇与氨基糖首类联合可治疗铜绿假单胞菌引起的中枢感染。3 .抗MRSA抗生素正常脑脊液穿透性炎性
3、脑脊液穿透性不易较少较多差较好很好万古霉素替考拉宁利奈哩胺达托霉素万古霉素对炎性脑脊液的穿透性好，可与头抱曲松联合治疗青霉素耐药的肺炎链球菌引起的中枢感染；与磷霉素联合治疗甲氧西林耐药的葡萄球菌引起的中枢感染。4.碳青霉烯类正常脑脊液穿透性炎怕脑脊液穿透性不易较少较多差较好很好亚胺培南美罗培南厄他培南比阿培南亚胺培南由于其中枢的不良反应和穿透性差，不用于中枢系统的感染治疗。美罗培南对炎性脑脊液的穿透性好，可用于治疗多重耐药的革兰氏阴性杆菌、严重需氧和厌氧混合的中枢感染。5.Oi诺酮类正常脑脊液药F透性炎伯脑脊液穿透性不易较少较多差较好很好环丙沙星左氧氟沙星莫西沙星莫西沙星可用于治疗青霉素耐药的
4、肺炎链球菌中枢感染；环丙沙星加氨基糖苜类可治疗铜绿假单胞菌引起的感染。6 .大环内酯类和四环素类大环内酯类和四环素类对正常和炎性脑脊液的透过能力均差。7 .氨基糖首类氨基糖昔类中的阿米卡星和庆大霉素能透过炎性脑脊液，可与其他药联合使用治疗铜绿假单胞菌引起的中枢感染，也可通过鞘内注射的方式给药。8 .磺胺类磺胺甲恶嗖(SMZ)/甲氧莘咤(TMP)、磺胺甲恶嘤、复方磺胺甲恶嗖、磺胺口密咤可透过血脑屏障，脑膜呈化脓性炎症时脑脊液浓度可达血浓度的80%90%.9 .其他A.甲硝嗖、替硝理正常脑膜有很好的穿透性,炎性脑膜时脑脊液浓度为血药浓度的90%o可联合其他药用于脑脓肿的治疗。B.异烟脱、利福平、口
5、比嗪酰胺、利福喷汀均可透过血脑屏障，利福平在脑膜有炎症时脑脊液内药物浓度会有所增加。乙胺丁醇不易透过血脑屏障，但脑膜炎时脑脊液中的浓度约为血药浓度的15%40%C.磷霉素可透过血脑屏障，炎症时可达到血药浓度的50%以上。细菌性脑炎的药物选择须根据抗菌药物的药动学、作用机制、适应证及其治疗效果和可能产生的不良反应等正确评估。譬如，由于婴幼儿常见致病菌多为肺炎球菌、流感杆菌、脑膜炎球菌和溶血性链球菌等，宜选用氯霉素或氨茉西林。成年患者宜采用青霉素G和氯霉素等。孕妇慎用或避免使用某些药物，如氨基糖苗类抗生素（损害胎儿听神经），氯霉素（滞留胎内中毒），四环素（沉积于胎儿的骨骼中），磺胺类（致胎儿核黄疸
6、）等。颅内感染的抗菌药物选择:病原菌首选药物可供选择药物脑膜炎球菌磺胺药，青霉素G氯霉素，氨素西林肺炎球菌青霉素G,氨莘西林流感杆菌氯霉素，氨茉西林头抱映辛，第三代头抱菌素大肠埃希菌氨基糖苗类，氨节西林哌拉西林，第三代头抱菌素黏质沙雷菌哌拉西林+氨基糖昔类第三代头抱菌素沙门菌氯霉素，氨卡西林第二、三代头抱菌素，美西林产碱杆菌氨基糖昔类头抱菌素类李斯特菌青霉素G,氨节西林利福平，链霉素，红霉素金葡菌耐酶青霉素，万古霉素，氨基糖昔类第一代头抱菌素，利福平奇异变形杆菌氨朱西林+氨基糖苔类哌拉西林，头抱菌素类吧嗥阳性变形杆菌哌拉西林+氨基糖苗类头抱映辛，第三代头抱菌素B族链球菌青霉素+筑基糖昔类头抱菌
7、素类铜绿假单胞菌哌拉西林，妥布霉素，庆大霉素，多黏菌素氟噬诺酮类厌氧菌（脆弱拟杆菌）氯霉素，甲硝理，氯林可霉素利福平，头抱西汀结核杆菌异烟阴，链霉素，利福平乙胺丁醇，毗嗪酰胺地塞米松在脑膜炎使用要点:，怀疑肺炎原萤蛇版炎的成人老者建议使用ts三米松.2 .剂量为:0.15mg/kgNq6h治疗2-4天.首剂应在首次使用抗菌药冽前10-20mln或者伴筋抗苞药物使用3 .已经开始抗苗药物治疗的患者不应当再给予塞米松4 .不应为了使用：S米松而延迟始予抗朝西物5 .仅二IS闿漉（CSF）为堇三阳性双球菌或者皿CSF培养为肺炎年以SB时才笳叠捋馁给予谢米松.脑脊液内注射没有血脑屏障的阻碍，直接与中枢
8、神经系统接触，主要包括脑室内注射、小脑延髓池注射和鞘内注射，其中鞘内注射对脊髓的作用更具优势。鞘内注射在中枢神经系统广泛分布，包括颈髓、胸髓、腰髓、脑干、小脑和海马等组织，且在腰髓内的含量最高，其次是颈髓、嗅球、海马和皮层，脑干和小脑表达较低；这可能和注射部位的距离及与脑脊液的接触程度有关，离注射部位最近的腰髓含量最高；嗅球体积小，与脑脊液接触充分，含量相对较多。成人脑室内或鞘内注射抗菌药物种类及剂抗国3物IfafHiReaniS)旗基也口交庆大a多410(i20)m924听力丧失ttax的QB案E田慎鳍帔IrnKBAN12500U=30kUCMS10(1.640)mg24hW炎病，MWtr.
9、震箱度怅，IiI徼不石，便if不置，修酸IlfI现般增多,左肿，嵬,XB9r更出血步皓89本B5mg24h与步法图第E相似VMS10mg24h(2.5-10m912-72h发禽Vtl段万古今看1020(550)mghCSFBfflKitntttt,殳H旗心，红人体合征，可前的（也时性）听力扬关和共决关Ii后多拄于S20mg24h3,Rff.除得布HSIIB计妁祖匕升寓*TiJ认抬所;】15mg24h曾力送钱、NIR水、船便乞件甲肝蠹IToEg24h;2-4mg12h无产不良反应吴罗培甫Wm9i2h嘉津庾K可引起霰南发作抗flaa百件第B0.10.5mg24h(2448h)口吗.发跖*母.看心.
10、呕吐,K光、复楔.BR.的金立统合征、代网Nl次电质体AmB1r11924h在壬育含痛期性16室炎的4岁更中，也衷江射母质体Afnb发育夕的制值周.卡汨芬R510(1-*10)mg24h名心，只编注：1.由于注给西后西物造入彼宦的效更通常不住.因就增加Ia注剂似乎SI合理.然而.IB注给西后的击性.情别是叙“博甘奥町枯BB素的备性比胸套给葡后里蠲，这可晚是由于在椎内长期存在床朦的抗生素宦成的.因此,不口汉加0注曾秘的利,2.施傅常用的对IO蛉西冏隔以器体事表示.括号中的伍表示不太意见的剂或剂同隔.病毒性脑炎的药物选择病毒性脑炎主要包括以下临床综合征：（1）脑炎：以大脑灰质神经元受累为主，包括边
11、缘性脑炎、基底节脑炎、弥漫性脑炎等类型。（2）脑膜炎：炎症主要累及脑和（或）脊髓软脑膜、蛛网膜乃至神经根。（3）脑膜脑炎：脑实质与脑膜均受累。（4）脑脊髓炎：脑实质与脊髓均受累，脑脊膜也可同时受累。（5）脑血管炎：炎症累及脑膜血管或者其他脑血管。（6）炎症肉芽肿：为局灶性或者多灶性的慢性炎症。（7）白质脑炎：以脑白质和髓鞘受累为主的炎症。区分脑炎临床综合征是临床定性（病因）诊断与鉴别诊断分析的基础，不同的临床综合征对应不同的病因。1 .抗病毒治疗对所有怀疑为病毒性脑炎的患者，均应尽快给予阿昔洛韦进行经验性抗病毒治疗（剂量：对于儿童和肾功能正常的成人，剂量为10mg/kg,8小时1次，静脉滴注）
12、，直到进一步检查明确病因,再调整为针对病因的治疗。对确诊的HSVI/2与VZV脑炎或者脑膜炎，首选阿昔洛韦，疗程1421do更昔洛韦对VZV脑膜脑炎患者亦有效，可作为备选治疗方案。CMV脑炎可使用更昔洛韦（5mg/kg,每12小时1次，静脉滴注,持续23周）治疗，如果治疗效果欠佳，可采用更昔洛韦联合鳞甲酸（60mg/kg,每8小时1次，静脉滴注；或90mg/kg,每12小时1次，静脉滴注）治疗3周。CMV脑炎多在免疫抑制的情况下发生，故应尽量实现免疫重建。阿昔洛韦在体外实验中可以抑制EB病毒的复制，对EB病毒的CNS感染治疗效果不确定。利巴韦林对麻疹病毒脑炎（例如SSPE）可能有一定效果。2
13、.糖皮质激素对于HSV1/2和VZV脑炎,在应用特异性抗病毒药物(阿昔洛韦)的同时，可酌情使用短疗程激素，有可能改善预后。例如：地塞米松1015mg/d,疗程57do激素能否改善病毒性脑炎的长期预后仍有待进一步临床研究确认。3 .静脉注射免疫球蛋白在病毒性脑炎中的治疗效果尚未证实。人免疫球蛋白制剂中含有某些抗病毒抗体，对肠病毒与流行性乙型脑炎病毒具有一定的中和作用。对于重症和免疫功能低下的患者，在缺少特异性抗病毒药物的情况下可以试用(2g/kg,分35d静脉滴注)。4 .生物制剂免疫检查点抑制剂程序性细胞死亡蛋白1(PD-1)抗体对PML可能有效，PD-1抗体主要用于肿瘤的免疫治疗。有学者采用PD-1抗体帕博利珠单抗(Pembrolizumab)治
