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1、 1、手卫生相关达标率、手卫生相关达标率（1）手卫生依从性）手卫生依从性 医院全员手卫生依从性医院全员手卫生依从性95%。（2）手卫生正确率）手卫生正确率 手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率达率达100%。医务人员洗手正确率医务人员洗手正确率90%。不断提高洗手正确率，洗手正确不断提高洗手正确率，洗手正确95%。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准医院感染管理相关达标率医院感染管理相关达标率（3）手卫生知晓率）手卫生知晓率 医务人员手卫生知识知晓率医务人员手卫生知识知晓率100%。相关人员对医院感染暴发报告流程与处置预案知相关人员
2、对医院感染暴发报告流程与处置预案知晓率达晓率达100%。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准医院感染管理相关达标率医院感染管理相关达标率 传染病报告率传染病报告率(1)传染病报告登记项目完整，传染病报告率传染病报告登记项目完整，传染病报告率100%，传，传染病报告及时率染病报告及时率100%。传染病防治知识与技能考核合格率、知晓率传染病防治知识与技能考核合格率、知晓率(1)医务人员传染病防治知识与技能考核合格率医务人员传染病防治知识与技能考核合格率100%。(2)医务人员传染病处置流程知晓率医务人员传染病处置流程知晓率100%。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准医院感染管理相关达标率
3、医院感染管理相关达标率 3、门诊日志登记符合率、门诊日志登记符合率85%4、职业防护与职业暴露处置知晓率、职业防护与职业暴露处置知晓率 (1)相关人员对职业防护与职业暴露处置知晓率100%。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准医院感染管理相关达标率医院感染管理相关达标率1、手卫生：为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒、手卫生：为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。的总称。2、洗、洗 手：医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手：医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎悄和部分致病菌的过程。手部皮肤污垢、碎悄和部分致病菌的过程。3、卫生手消毒：医务人员用速干手消毒
4、剂揉搓双手，以、卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。减少手部暂居菌的过程。4、外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和、外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。续抗菌活性。手卫生相关知识手卫生相关知识5、常居菌：能从大部分人体皮肤上分离出来的微生物，、常居菌：能从大部分人体皮肤上分离出来的微生物，是皮肤上持久的回有的寄居菌，不易被机械的摩擦清是皮肤上持久的回有的寄居
5、菌，不易被机械的摩擦清除。如凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌类、丙酸菌属、除。如凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌类、丙酸菌属、不动杆菌属等。一般情况下不致病。不动杆菌属等。一般情况下不致病。6、暂居菌：寄居在皮肤表层，常规洗手容易被清除的微、暂居菌：寄居在皮肤表层，常规洗手容易被清除的微生物。直接接触患者或被污染的物体表面时可获得，生物。直接接触患者或被污染的物体表面时可获得，可随时通过手传播，与医院感染密切相关。可随时通过手传播，与医院感染密切相关。手卫生相关知识：手卫生相关知识：7、手消毒剂：用于手部皮肤消毒，以减少手部皮肤细、手消毒剂：用于手部皮肤消毒，以减少手部皮肤细菌的消毒剂，如乙醇、异丙醇
6、、氯已定、碘伏等。菌的消毒剂，如乙醇、异丙醇、氯已定、碘伏等。8、速干手消毒剂：含有醇类和护肤成分的手消毒剂，、速干手消毒剂：含有醇类和护肤成分的手消毒剂，包括水剂、凝胶和泡沫型。包括水剂、凝胶和泡沫型。手卫生相关知识：手卫生相关知识：9、手卫生设施：用于洗手与手消毒的设施，包、手卫生设施：用于洗手与手消毒的设施，包括洗手池、水龙头、流动水、清洁剂、干手用品、括洗手池、水龙头、流动水、清洁剂、干手用品、手消毒剂等。手消毒剂等。10、手卫生的指征：、手卫生的指征：当有可视的明显污染时，用当有可视的明显污染时，用抗菌洗手液和水洗手；抗菌洗手液和水洗手；手没有明显污染时，用含手没有明显污染时，用含酒
7、精的手消毒剂常规去除手部污染。酒精的手消毒剂常规去除手部污染。手卫生相关知识手卫生相关知识手卫生的重要性手卫生依从性差会导致：医院环境严重污染 医院感染流行暴发 医院感染医疗纠纷标准洗手后取样 操作中手取样 医务人员的手经常直接或间接地与医务人员的手经常直接或间接地与污染物品或患者接触，极易引起感污染物品或患者接触，极易引起感染和交叉感染，因此，洗手是预防染和交叉感染，因此，洗手是预防传染病传播的最重要措施之一。传染病传播的最重要措施之一。手卫生相关知识手卫生相关知识 洗手时注意掌握正确的洗手顺序、方洗手时注意掌握正确的洗手顺序、方法及范围，手的各个部位都应洗到法及范围，手的各个部位都应洗到并
8、冲净，洗手后，手不应检出致病并冲净，洗手后，手不应检出致病性微生物。如果手被体液或人体组性微生物。如果手被体液或人体组织污染，应在安置患者于安全的环织污染，应在安置患者于安全的环境中后，立即用肥皂和水清洗，必境中后，立即用肥皂和水清洗，必要时用消毒液泡手。要时用消毒液泡手。手卫生相关知识手卫生相关知识什么时候洗手什么时候洗手湿手湿手取液取液揉搓揉搓冲洗冲洗干燥干燥护肤护肤六步六步怎样洗洗手怎样洗洗手1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15正确的洗手方法正确的洗手方法:要持续要持续1515 秒钟！秒钟！速干手消毒剂速干手消毒剂 当双手没有明显污染的情况下当双手没有明
9、显污染的情况下 可选用速干手消毒剂代替洗手！可选用速干手消毒剂代替洗手！手部卫生清洁经常手部卫生清洁经常疏忽疏忽的地方的地方拇指拇指手指之间手指之间指尖指尖手腕手腕拇指 注意清洁指甲、指尖、指甲缝、指关节等注意清洁指甲、指尖、指甲缝、指关节等部位；部位；注意彻底清洗戴戒指等饰物的部位；注意彻底清洗戴戒指等饰物的部位；注意随时清洁水龙头开关；注意随时清洁水龙头开关；手洗净后一定要用一次性纸巾、干手器擦手洗净后一定要用一次性纸巾、干手器擦干双手。干双手。注意事事项注意事事项 1、医院感染及医院感染暴发定义：医院感染及医院感染暴发定义：（1）医院感染：指病人在医院内获得的感染，包括在住院期间）医院感
10、染：指病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。内获得的感染也属于医院感染。（2）医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。）医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。（3）特殊病原体的医院感染：指发生甲类传染病或依照甲类传）特殊病原体的医院感染：指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染染病管理的乙类传染病的医院
11、感染。医院感染暴发报告流程与处置预案医院感染暴发报告流程与处置预案（4）医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的）医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例以上同种同源感染病例的现象。例的现象。（5）疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科）疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。象。医院感染暴发报告
12、流程与处置预案医院感染暴发报告流程与处置预案发生以下发生以下NI暴发趋势时，临床科室主管医师立即暴发趋势时，临床科室主管医师立即报告科主任和感控科（电话：报告科主任和感控科（电话：），感控科），感控科应立即报告主管院长和医务处，并按以下时限报应立即报告主管院长和医务处，并按以下时限报告相关部门：告相关部门：NI暴发的报告流程：1、经医院调查证实出现以下情况，医院应于12小时内报告辖区内卫生局、CDC。当地卫生局确认后，应于24小时内逐级上报上级卫生局、CDC至卫生部。（1）5例以上NI暴发；（2）NI暴发直接导致患者死亡；（3）NI暴发导致3例以上人身伤害；NI暴发的报告流程：（2）、经医院调
13、查证实出现以下情况，医院应于2小时内报告辖区内卫生局、CDC。当地卫生局确认后，按国家突发公共卫事件相关信息报告管理规范（试行）的要求进行报告。（1）10例以上NI暴发；（2）发生特殊病原体或者新发病原体的NI；（3）可能造成重大公共卫生影响或者严重后果的NI。3、确诊为传染病的NI，按传染病防治法的有关规定进行报告。NI暴发的报告流程：、临床科室发现NI暴发流行趋势，在做好报告同时，应配合感控科及时进行病原学和流行病学调查，查找感染原因，制订有效控制措施，并组织落实，做好消毒隔离、诊治控制工作；、感控科对控制效果做出综合评价，总结调查报告，进一步完善防范措施；、主管院长接到报告，及时组织相关
14、部门协助感控科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证；NI暴发的处置预案：、当其它医院发生NI流行或暴发时，应对本地区或本院同类潜在危险的因素进行调查并采取相应控制措施；、确诊为传染病的NI，按传染病防治法的有关规定进行管理。NI暴发的处置预案：、早期发现NI暴发流行存在的可能。资料来源：NI病例监测、环境微生物监测、病区报告、临床微生物实验室报告。2、确定感染暴发的病例。3、证实暴发流行的存在，排除假性暴发流行。计算怀疑流行阶段的感染发病率，并与流行前的发病率比较，如果升高具有显著性意义（P 0.05），则应开展调查。NI暴发的具体调查步骤、绘制流行曲线，了解传染形式。
15、了解NI传播方式：人与人之间传播、传染源、持续共同传染源。了解感染暴发流行的起始时间。绘制流行曲线：X轴为时间，Y轴为发病病例数。X轴的间隔确定依赖于暴发的自身特性，应包括潜伏期和发病期。感染例数时间（天）时间（天）NI暴发的具体调查步骤：、文献复习。、与相关科室负责人、微生物室组长、医院领导讨论。、未发病者与感染病人、可疑传染源或媒介隔离。、详细记录调查内容。复习感染病例记录，列出潜在的危险因素。、制定临时控制措施：根据初步调查结果和文献资料，采取应急措施，使NI在最短时间内得以控制。必要时可采用“封刀”或关闭病房等措施。注意不要销毁用于调查的重要微生物标本。NI暴发的具体调查步骤：10、对
16、有关传染源和传播途径形成假设。11、采用病例对照研究或队列研究证明假设。12、微生物学上证明传染源和传播方式。13、更新控制措施。如果可能，改变政策和操作方法。14、继续监测，明确控制措施的有效性。15、向相关科室和NI管理委员会递交书面报告。NI暴发的具体调查步骤：报告流程报告流程 临床科室发现临床科室发现3例以上同种同源感染病例以上同种同源感染病例或（例或（10例、特殊新发病原体、重大例、特殊新发病原体、重大影响）影响）立即报告科主任和感控科立即报告科主任和感控科立即报告院长和医务处立即报告院长和医务处12h(2h)报告辖区卫生局报告辖区卫生局24h(2h)报告上级卫生局报告上级卫生局报告国家卫生部报告国家卫生部查找感染原因查找感染原因病源学调查：感染病病源学调查：感染病人、接触者、可疑传人、接触者、可疑传染源环境、物品、医染源环境、物品、医护人员及陪护人员护人员及陪护人员流行病学调查：病例发流行病学调查：病例发生时间、地点等分布情生时间、地点等分布情况进行调查况进行调查医院核实流行或暴发医院核实流行或暴发加强消毒隔离管理，制定控制措施加强消毒隔离管理，制定控制措施综合效果评价综合
