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1、2024生长减缓婴幼儿的识别、评估与管理摘要2岁以内婴幼儿生长减缓是临床常见问题，尤其是在低收入贫困地区。临床对生长减缓的婴幼儿要尽早识别、评估和诊断，积极消除病因，通过监测、营养管理、喂养行为指导让生长减缓婴幼儿实现适宜的追赶生长，回到原来的生长轨迹上。2岁以内婴幼儿生长减缓是临床常见问题，尤其是在低收入贫困地区。生长减缓可能由非疾病因素或疾病因素所致，并与近远期的多种不良结局相关，近期影响包括免疫应答受损和住院时间延长等，远期影响则包括学习成绩和认知能力受影响、身材矮小和平均收入较低等。因此，当婴幼儿有生长减缓时,能识别然后辨析其原因并支持追赶生长是非常关键的L2,实现追赶生长能够有效改善
2、生长减缓婴幼儿的体格和认知发育3o生命早期是大脑和神经发育的高速时期，也是追赶生长的关键窗口期4o一、生长减缓与追赶生长的定义和识别生长反映了营养、遗传、激素和环境因素之间的复杂相互作用。生长会按照设定程序在一个关键时间范围或时间点内发生，一旦错过，很难恢复。这表明，在关键时间点（例如婴儿期），即使是短期的生长迟缓或减缓，也可能对器官发育和功能产生长期影响1o1 .生长减缓：(1)关于falteringgr。Wth一词中文译为生长减缓是比较合适的。以前用生长障碍(failuretothrive,FTT威生长迟缴stunting)描述因营养不良而体重或身长(身高)低于预期生长轨迹的儿童，用单次测
3、量或多次测量获得的值评价，参考值采用世界卫生组织图表或2005年中国九市07岁儿童体格发育调查图表中体重、身高或体质指数范围50生长减缓则更关注在生长过程中出现减缓(停滞、放慢、降低)的表现，是动态的，采用多次测量监测获得的数值进行评价。临床上生长减缓是一种更具描述性、更易理解、更贴切的诊断，也不那么令家长焦虑6o(2)关于生长波动与生长减缓，临床可以观察到多数儿童的系列测量过程中出现生长曲线偏离原稳定的生长轨道的现象，但不超越0.67主百分位线为正常的生长波动7o中华儿科杂志编辑委员会、中华医学会儿科学分会儿童保健学组制定的中国儿童体格生长评价建议，提出生长波动的概念，系列测量过程中出现生长
4、曲线偏离原稳定的生长轨道超过1条主百分位线者为生长波动8,与文献7的研究结果不矛盾。一旦发现生长波动，可适当增加生长监测频率，并积极查找原因，必要时给予营养喂养指导。2 .追赶生长的不同情况与加速生长:(1)追赶生长UournalofPediatricGastroenterologyandNUtritiorl最新发表的生长减缓婴幼儿的追赶生长指导普通临床医生的专家建议中，对生长减缓后的追赶生长定义为从疾病或饥饿中恢复后的生长速度加快，是在发生生长减缓一段时间后年龄的体重Z评分的生理性增加，理想情况下是达到下降前年龄的体重Z评分水平或百分位数1o但没有详细论述生长减缓与正常儿童追赶生长的鉴别。有
5、学者认为，追赶生长即身长或体重百分位值较前次年龄段百分位值上抬超过1条主百分位线且能稳定于新生长轨道9o追赶生长是一种正常的生理现象。2010年，刘宇和黎海茜10随访331名婴幼儿出生至2岁身长和体重轨迹变化，结果显示2岁时约1/2儿童身长出现追赶生长即跨越过1条主百分位线,或1/5的儿童出现生长减速向下跨越1条主百分位线。临床上也观察到部分正常儿童生长轨道不是沿着出生时水平或轨道发育的现象，排除测量误差的情况下约2/3儿童在23岁时体重和身长可出现百分位值趋向第50百分位，即发生回归均值的趋势，或趋向于父母身高的发育水平，提示儿童出生时的身长水平不全显示遗传潜力，生后一段时间才逐渐显示。对生
6、长减缓婴幼儿，由疾病或饥饿导致的生长抑制减缓了遗传程序的进展，即正常情况下体格发育随着年龄增长而减慢或停止，但仍然存在生长潜力。因此，在生长抑制条件解除后，生理组织表现出比正常情况更强的增殖能力，允许更快、更长时间的后续增长，表现为追赶生长11。追赶生长对于生长减缓婴幼儿的意义重大，不仅有助其实现自身的生长潜力、达到健康的认知水平，还能够帮助疾病患儿改善临床结局120（2）加速生长：是体重百分位数向上跨越主百分位线（例如年龄的体重Z评分增加超过1.0）,而在此之前没有出现生长减缓13o可能由于宫内原因（如小于胎龄儿）自发发生，也可由后天原因（如过度喂养）导致。婴幼儿时期加速生长可能会导致远期多
7、种慢性疾病风险增加（如心血管疾病、肥胖和代谢性疾病等）7,8o荟萃分析显示在46项研究报告中，有45项研究都显示婴儿体重向上跨越百分位线与远期肥胖相关（总结自6项系统综述包括10个队列的47661名受试者）口4,无论高收入国家和低收入国家早产儿或足月儿、正常或低出生体重儿以及母乳喂养或配方喂养儿中，均观察到快速体重增加和线性生长与远期肥胖的相关性。与婴儿加速生长相关的相对肥胖风险值范围高达1.2-5.710因此临床应注意进行辨别。二、生长减缓的背后原因辨析及干预原则辨别生长减缓的背后原因是开展合理干预的基础。生长减缓通常由多因素所致。临床医生需通过问诊和多维度评估辨别主要病因，从而制定针对性的
8、干预计划。1 .疾病相关生长减缓：疾病（如感染、先天性心脏病等）及其治疗手段可能使患儿出现营养需求增加、摄入减少或吸收不良的情况，从而导致营养状况恶化，逐渐表现为生长减缓15O临床医生需警惕疾病患儿营养不良风险。对危重症患儿提供营养支持时，应该考虑到疾病所处的阶段（急性期、稳定期和恢复期）1L在我国，住院患儿中疾病相关营养不良患病率的报道非常少。在各个国家，由于医院类型和规模、方法学和人群选择不同，报告的疾病相关营养不良患病率也有很大差异。Mehta等16报道，住院患儿中疾病相关营养不良的患病率为6%51%o营养不良的患病率因疾病或手术情况而异，其中有多项诊断的患儿和神经系统疾病患儿的患病率最
9、高（高达44%X疾病相关的生长减缓和（或）营养不良也常见于感染性疾病、囊性纤维化、心血管疾病、肿瘤和胃肠道疾病患儿。危重症患儿营养不良风险极高。有研究表明，入住儿童重症监护病房的患儿中，有14%32%在入院时患有急性或慢性营养不良。这提示儿科医生和临床营养师要警惕患儿营养不良的风险，对住院患儿进行营养不良的评估和监测，并将其作为患儿重要的预后因素。识别具有营养风险的患儿至关重要，可借助于已验证有效的营养风险筛查工具（如PYMS、STAMP或STRONGkids）17o危重症患儿和急性严重营养不良患儿营养干预的特殊性在于疾病不同阶段的代谢特征和营养需求不同。急性期应避免过度喂养，多次少量、缓慢增
10、加能量和蛋白质摄入。稳定期和恢复期可以增加蛋白质和能量摄入为重点,从而实现疾病恢复和追赶生长。2 .非疾病相关生长减缓：非疾病因素则包括喂养因素、社会心理因素、经济和环境因素等（如喂养困难、挑食偏食）1L在低收入地区，主要原因是营养摄入不足的问题。中高收入地区原因更复杂，疾病与非疾病因素都有且往往并存而无法明确单一病因。中高收入国家和地区中，对于无临床症状且其他健康情况较好的生长减缓婴幼儿，仅建议常规筛查尿路感染和乳糜泻。低收入国家和地区中，只有在婴幼儿有其他明显症状,如呕吐、咳嗽、持续腹泻或其他可能的潜在医疗问题时，才对生长减缓的根本医学原因进行进一步检查。低收入国家和地区中大多数婴幼儿生长
11、减缓是由于营养问题，但也常伴有胃肠病和（或）其他疾病。因此，临床工作中应综合所在地区经济水平和婴幼儿的临床表现，辨别导致生长减缓的根本原因。3 .生长减缓的后果：疾病相关生长减缓可能造成严重的短期和长期后果。入住重症监护病房期间出现营养不良的危重症患儿的病死率、机械通气时间和住院时间均增加。营养不良婴幼儿发生感染和长期行为问题（包括沟通技能受损、注意力缺陷和多动障碍）的风险更高18,但仍然需要更多的研究证据。对非疾病相关生长减缓，虽然许多儿童仍然比同龄人更矮,但是他们很少出现严重营养不良相关的生长缺陷。生长减缓可能对儿童认知表现产生轻微但重要的影响。2004年的一项荟萃分析表明，婴儿生长减缓可
12、能导致认知发展出现长期问题,使智商下降4.2。在另一项研究中，对生长迟滞的儿童进行了长达8年的随访发现他们的智商有明显的缺陷，学习和行为上也存在困难19o及时发现、诊断生长减缓并给予积极的干预，尤其是营养与进食行为的干预是非常必要的。三、生长减缓的营养管理策略1.关注宏量和微量营养素：对于生长减缓婴幼儿，充足的能量和蛋白质是保证其追赶生长的基石。其中，蛋白质能量比尤其关键，过低不利于追赶生长，过高则可能增加肥胖风险。世界卫生组织已对不同体重增长速度下追赶生长的蛋白质和能量需求提出明确建议，当蛋白质能量比达到8.9%11.5%,有利于瘦体重增长、避免过度脂肪累积并促进线性生长20o因此，营养干预
13、时应避免仅强化碳水化合物和脂肪，因为这会降低蛋白质能量比，导致追赶生长的体重中肌肉（瘦体重）比例下降。此外，强化碳水化合物还会增加喂养渗透压，影响喂养耐受性。微量营养素在婴幼儿的体格发育、免疫和大脑功能中发挥重要作用。因此，营养管理时应考虑到疾病特定的微量营养素需求，喂养困难和不良饮食习惯等因素导致的微量营养素缺乏情况，从而进行合理补充。2 .坚持母乳喂养、合理选择强化喂养：对于配方喂养的婴儿，应使用经临床验证有效的即用型高能量密度治疗性食品（需评估是否适用若无法获得此类食品，可使用当地可获取的合适的粉状配方，并遵循世界卫生组织的卫生安全原则进行混合配制21o如用普通配方采用少水多粉相对混合可
14、产生较高能量，但比例不好掌握（没有相应的研究），也难以测定配方的蛋白能量比，同时不能确保浓缩后的渗透压还在安全范围内，故不建议长时间使用。如6月龄以上的儿童已添加其他食物，可适当增加蛋白质的摄入。3 .注意食物强化、选择合适的营养支持方式：对已添加食物的生长减缓婴幼儿，应强化正在进食的食物，同时提供天然高能量密度的且易获得的食物。当经口喂养无法满足营养需求时，应考虑肠内（管饲）营养支持10食物是婴幼儿饮食重要的营养来源。适合婴幼儿食用的高能量密度天然食物包括肉类、鸡蛋、鱼虾和谷物等，可从中挑选婴幼儿易于接受的食物，依照中国居民膳食指南建议的合理配比帮助实现营养强化。一些生长减缓婴幼儿（如神经功
15、能受损患儿）可能由于疾病因素导致经喂养困难,营养摄入无法达到干预目标，此时应考虑肠内（管饲）营养支持。管饲包括鼻胃管、鼻空肠管、胃造屡管和空肠造屡管等，通常需要在院内进行置管，并由多学科团队进行监测和管理。4 .制订合理目标、定期随访监测：合理的追赶生长目标和定期生长监测是健康追赶生长的保障。如果婴幼儿发生生长减缓之前的营养状态良好，则建议追赶生长的目标是恢复到生长减缓前的Z评分或百分位数10鉴于体成分的重要性,也应同时关注婴幼JL年龄的身高Z评分、身高的体重Z评分和体质指数Z评分等多个体格评价指标。目前尚未有公认的健康追赶生长模式和追赶目标，追赶生长需要根据婴幼儿个体情况（如生长减缓原因）进
16、行个性化管理，临床可利用生长曲线监测婴幼儿的生长速度和生长趋势22,在实现追赶生长目标后适时停止干预。对进食行为的养成和干预，包括父母的喂养态度、顺应性喂养、自主进食技能以及培养对食物的喜爱等也应引起重视。我国儿童的营养和健康水平已得到明显改善。但儿童营养不良问题仍然存在，尤其是在中西部相对贫困地区。临床上常习惯使用营养不良指标去评估婴幼儿的营养状况，但可能遗漏部分存在生长减缓的婴幼儿。生长减缓是对生长曲线变化趋势的评价指标，能够帮助临床早期识别未达到营养不良标准但已出现生长问题的儿童人群，从而尽早干预以实现最佳的临床结局。目前对于婴幼儿生长减缓的原因还知之不够，也缺乏追赶生长带来的近期体成分变化和远期代谢结局的数据。期待未来能够积累更多临床证据,进一步阐明生长减缓的最佳干预策略，帮助生长减缓婴幼儿实现健康的追赶生长和良好的
