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1、2024缺血伴非阻塞性冠脉疾病INOCA的概念.评估和治疗在临床实践中，医生经常遇到心绞痛患者或无创性检查提示心肌缺血但没有阻塞性冠脉疾病的患者，这种缺血性心脏病被称为缺血伴非阻塞性冠脉疾病（INoCA）。INOCA患者经常在没有得到适当管理的情况下反复出现胸痛，且与不良临床结局相关。INOCA有多种亚型，应根据其特定的潜在机制进行治疗。因此，识别INoCA并鉴别其潜在机制具有重要临床意义。近期，发表于Ier.Ys2的综述对INoCA的重要意义、评估和管理进行了全面综述。要点在临床实践中，INOCA患者的诊断不足。由于INOCA与不良临床结局相关，因此识别INOCA并鉴别其潜在的发病机制具有重
2、要临床意义。需要通过生理学评估和激发试验进行有创冠脉评估以诊断INOCA。发病机制特异性管理可以有效改善INOCA患者的预后。INOCA的重要性IN0CA患病率尚未得到充分证实，美国心脏病学会基金会国家心血管数据登记处（NCDR）报告称，在约40万例疑似缺血性心脏病的患者中，只有37.6%的患者患有阻塞性冠脉疾病,39.2%的患者没有冠脉疾病的证据。ISCHEMIA试验事后分析显示，13%的患者没有阻塞性冠脉疾病，尽管无创检查显示有中至重度缺血证据。A最近的一项荟萃分析报告称，约50%的非阻塞性冠脉疾病患者被证实合并冠脉微血管疾病（CMVD）和/或冠脉痉挛，这表明在临床实践中,对INOCA患者
3、的诊断不足。A在丹麦东部的一项回顾性队列研究中，INOCA与主要心血管不良事件（包括心血管原因死亡、心肌梗死、卒中或心力衰竭以及全因死亡）风险增加1.31.8倍相关。INOCA分型冠脉系统由心外膜冠脉、前小动脉和小动脉组成（图1）,血供不足引起的心肌缺血可起源于冠脉系统的任何部分（表1）。Vessel segmentMicrocirculationMacrocirculationArterioles 100mEpicardial artery 500m to 5mmPreartenolar vessel 500mandvessel sizeCombined macrovascular and
4、microvascular anginaTABLC u EndotypM of INOCAMicrOYMCUUf VMOMtMasked diffuse dtseM图1冠脉解剖及INOCA可能的原因表IINoCA分型Structural and/or function*1 JbnonTWIH G th mtovauUr SyltemA Ufntution in the YModHory aMi(y and absolute COndUCtJnCe abiUy of the miovascuUf systemAssociated with rt$k factors of CardkyratcuU
5、r d*M. vetncuUr hypecvophy. Of Ur(SOrnyoQHNe5HyPerreACtm mpome of the epkardal cororury Jrtery segment to VMoconstrictive StimuUSpjsm of vatcuhr smooth mutd cells in PreMtenoLIr Vmddffi cococury JttwrOfChrotn.Rasd on ewe phywlog0.80 or NHPR 0M CFR 25 U or HMR 2.5 wn HaCm/SBjed on PrOVOCMo test using
6、 er90n0vine or acetycholie Ischemk symptom durSg pr。VOUtion Iett A transient tXM or sboul coronary artery occlusion schewc ECG changes STse9me)t depression or elevaton ZOJ mV) in at lest 2 contiguous leadsBjwd on the provocation test using aceycobne Ischeimc symptom during provocation test Without S
7、ignifioni epkardiat Artefy constriction during Pfovocabon test IKhtfniC ECG changes 80 ots symptomAndZOrCareful history documenting symptoms, risk factors and physical examinationNOnJnvastve functional testSuspickXjs of ischemic heart disease图2INOCA的临床诊断流程1 .无创检测评估INOCA评估心肌缺血的方式包括运动心电图、静息或负荷超声心动图、负荷
8、核素心肌灌注成像和心脏磁共振。但这些检查诊断CMVD或血管痉挛型心绞痛能力有限。止匕外，大多数无创检查无法提供解剖学信息，诊断INOCA还需要进行解剖评估以排除阻塞性冠脉疾病。冠脉CT血管造影（CCTA）是一种有代表性的无创诊断工具，可检测显著的冠脉狭窄和粥样硬化斑块。然而，CCTA显著狭窄并不总是意味着存在导致缺血的狭窄。因此要认识到CCTA狭窄或动脉粥样硬化斑块并不能排除INOCA的可能性。2 .有创冠脉造影和生理检查诊断CMVD有创冠脉造影是目前评估和指导阻塞性冠脉疾病治疗的金标准,可通过显示缓慢的冠脉血流，直观地提供微血管功能障碍的相关信息。然而，仅进行有创冠脉造影不能明确冠脉狭窄是否
9、导致血流受限或患者是否存在微血管功能障碍。值得注意的是，诊断冠脉痉挛通常需要进行激发试验。此外，使用压力导丝进行综合生理评估，可区分心外膜冠脉病变和CMVD引起的心肌缺血（图3,表2）。血流储备分数（FFR）或非充血性压力指数（NHPR）是定义缺血性心外膜冠脉病变的标准有创方法。FFR0.80和NHPR0.89提示血流受限或缺血性心外膜冠脉狭窄。冠脉腔内影像学也可揭示隐匿性弥漫性冠脉粥样硬化（图4A）。定量血流分数（QFR）也有助于明确血流受限的心外膜冠脉疾病的程度。CFR图3有创生理指标示意图表2有创生理学评估指数TABLK2InvastvPhysiologiclndxsforEvMimti
10、n9INOCAPhysiOl09/IndexDonationCutoffVUmSeatiiEFFRRatioofdistalCorOfUrypressuretoMtiCpressureduringhyperemia$0.80ReflectingdiseaseburdenofeturdulCOroaifyarteryNHPRRatioofdisulcoronarypressuretoorticpressureduringtherestingstate0.89ReflectingdiseaseburdenofeptcardalcoronaryarterySeveralNHPRs：instantan
11、eouswave-freeratio,restingfullCyderatio,anddiastolicpressureratio.CFRRatjOofhyperemiccoronaryflowandrestingcoronaryw2.0-25ReflectingbothepicardialcoronaryarterydiseaseandmiovaUrdysfunctionIMRDisUlCOrorwyarterypressuremultipliedbyKypfremicmw25UMiCroVMeU(arspecificindexHMRRatioofuxiulcoronaryflowve25wnHgcrsMicrovMchr-speci6cindexINOCA三BChemiawithnonobstructivecoronaryarteries.排除血流受限性的阻塞性冠脉疾病后，需要评估微血管功能以确定CMVD（图3和4B,表1和2）。冠脉血流储备（CFR）是反映充血状态下冠脉血流较静息状态增加的指标（CFR=静息时生理盐水推注通过时间（Tmn）/充血时Tmn）,受心外膜冠脉狭窄程
