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1、2023成人糖尿病酮症酸中毒的管理(英国)摘要本文总结了英国糖尿病协会联合住院治疗组(JBDS-IP)关于成人糖尿病酮症酸中毒的管理指南。文中明确指出,16-18岁的患者接受儿科团队的治疗时，应使用儿科指南，如果他们由成人团队治疗，则应使用本指南。本文考虑了使用之前版本的新证据，尤其是低血糖和低钾血症的高患病率,并建议当血糖浓度降至14mmol/L以下时，应考虑将胰岛素输注速率从01降至0.05Ukgho此外,还增加了一个章节，以论述钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂的使用与血糖正常的酮症酸中毒风险增加相关的认识。还提到了终末期肾衰竭或透析患者的酮症酸中毒管理。介绍自2010年首次发布以来,本指南及
2、2013年更新版已在英国和世界其他地区广泛采用或改编。它通常被视为该病的管理标准。与美国糖尿病协会(ADA)的指南一起，是最常被引用的酮症酸中毒管理指南之一。到2018年，原始版本已被访问、阅读或下载超过100z000次。一、诊断与基本原理1.1 酮症酸中毒的诊断所有这些都必须存在才能做出诊断：D血糖(BG)浓度11.0mmol/L或已知患有糖尿病。K毛细血管或血酮浓度3.0mmol/L或酮尿(尿酮2+或更多)o碳酸氢盐浓度15.0mmol/L和/或静脉PH7.3oADA的定义略有不同，它同时使用阴离子间隙作为诊断标准的一部分来判断严重程度。计算阴离子间隙最常用的公式是(Na+K)-(CI-H
3、CO3-)o1.2 当前做法的基本原理1.2.1 酮症和酸中毒随着对酸碱平衡及生理学的深入了解，现在已经确定血气测量以及毛细血管血酮和血糖测量是指导酮症酸中毒治疗的关键。1.2.2 正常血糖酮症酸中毒这是阴离子间隙升高代谢性酸中毒、血酮(3.0mmolL)或尿酮升高在血糖正常或升高不明显人群中。通过增加家庭毛细血管血糖和酮体监测来改善对糖尿病患者的教育，在入院前对酮症酸中毒进行部分治疗，从而降低就诊时的血糖水平。这种情况的治疗方式与高血糖酮症酸中毒完全相同。1、立即以125ml/h启动10%葡萄糖，因为葡萄糖14mmolL.2、从0.1Ukgh胰岛素速率开始。3、血糖下降,胰岛素降低至0.05
4、Ukgh避免低血糖。随着钠-葡萄糖协同转运蛋白(SGLT)抑制剂类药物在2型糖尿病患者中的广泛使用，并且在1型糖尿病患者中的应用越来越多，强调了使用PH值和酮体(而不是旧的以葡萄糖为中心的管理)来指导诊断和治疗的重要性。这是因为使用这些药物有发生正常血糖酮症酸中毒的风险。如果使用SGLT抑制剂发生酮症酸中毒，则应停止使用。1.2.3 易发生酮症的2型糖尿病酮症酸中毒不仅仅发生在1型糖尿病患者身上，2型糖尿病患者也可能发生酮症酸中毒即所谓的易发生酮症的2型糖尿病。这最常发生在非洲裔加勒比人或西班牙裔。在酮症酸中毒纠正及去除诱因后这部分人可以快速脱离胰岛素的使用。1.2.4 鉴别诊断酒精性酮症酸中
5、毒和饥饿性酮症。如果怀疑酒精性酮症酸中毒，则应测量毛细血管-羟基丁酸而不是尿酮，因为酒精性酮症酸中毒可抑制乙酰乙酸的产生，乙酰乙酸是通过尿试纸测量的。饥饿性酮症是由于缺乏碳水化合物摄入而发生的，通常会持续数天。低碳水化合物摄入会导致低胰岛素分泌，随后脂肪分解导致酮症。酮浓度可升至6mmolL以上。1.2.5 床旁检测（床边监测）应在床边使用即时检测来评估血糖（POCT血糖仪）、血酮（便携式血酮仪）和电解质（血气），包括碳酸氢盐和PH值。二、管理问题2.1一般管理问题2.1.1液体管理酮症酸中毒最重要的初始治疗干预是适当补液，然后给予胰岛素。补液的主要目的如下： 恢复循环容量 酮体清除 纠正电解
6、质失衡典型的体液和电解质缺乏如表1所示。例如，一个体重70公斤的成人酮症酸中毒体液缺乏可能高达7L（体重10%）。这应该被替换为晶体。对于肾衰竭或心力衰竭患者以及老年人和青少年，可能需要调整补液速度和补液量。最初几升液体的目的是纠正低血压，补充血管内容量不足并通过纠正电解质紊乱来抵消渗透性利尿的作用。最初的液体替代选择是0.9%氯化钠溶液。但是一旦血糖低于14.0mmol/L,应加入10%葡萄糖输液，作为胰岛素的底物，防止低血糖。表1成人酮症酸中毒的典型缺陷Watei100ml/kgSodiiun钠7-10nmolkgChIoride氯化物3-5nuolkgPotassium钾3-5nmiol
7、/kg2.1.2胰岛素治疗推荐按0.1U/Kg/h计算的固定速率静脉注射胰岛素（FRlIIX见表2%胰岛素有几个作用： 抑制生酮 降低血糖 纠正电解质紊乱表2根据体重计算胰岛素剂量Weightinkg如果血械14molL,则每小时胰岛素剂量（U）为0.1U如果血糖V14mmoL仔小时的胰岛素剂量（U）为0.05U/kg/h40-494250-5952.560-696370-7973.580-898490-99945以此类推15015（任何高于此的剂量都应根据糖尿病专家小组的建议）7.5注意事项 如果血钾低于3.3mmolLz暂不用胰岛素，应先补钾，避免加重低钾，导致心脏骤停和呼吸肌无力。 强调
8、小剂量胰岛素是为了排出酮体、改善代谢，不是降糖，所以不要求血糖一定维持正常水平，只要酮症酸中毒症状得到缓解就是达到了目的。 由于DKA患者存在脱水，皮下吸收减弱，所以目前主张首选静脉应用胰岛素。1.1.3 代谢治疗目标推荐的目标是降低血酮浓度0.5mmolLh口增加静脉碳酸氢盐3.0mmolLh将血糖降低3.0mmolLh保持钾在4.0和5.5mmolL之间1.1.4 继续基础静脉内胰岛素为确保酮体被清除，应继续进行固定速率静脉注射胰岛素FRIII并输注09%氯化钠溶液以维持补液。但一旦血糖降至14.0mmolL以下，应加10%的葡萄糖输注作为胰岛素的底物，以防止低血糖。经常需要同时注入0.9
9、%氯化钠溶液和10%葡萄糖。在正常饮食之前，不应停止静脉注射胰岛素和葡萄糖。对于新诊断的患者，应开始使用长效基础胰岛素，剂量为0.25kg,每天一次皮下注射。2.2 特殊群体以下群体需要尽快提供专家意见，并且需要特别注意他们的体液平衡：老年孕妇18-25岁的年轻人（见脑水肿部分）口心脏或肾脏衰竭其他严重的合并症2.3 其他注意事项因酮症酸中毒入院的糖尿病患者应在一个工作日内转诊至糖尿病专家团队。应抓住一切机会教育残障人士。尤其应告知他们诱发原因和早期预警症状。需要考虑的事情是： 识别促发因素，例如，并发疾病或遗漏胰岛素注射。 回顾他们通常的血糖控制。 审查他们的注射技术/BG监测/设备/注射部
10、位。 对于那些使用胰岛素泵的人，审查他们对设备的使用情况，并在必要时提供使用此类技术的进一步教育。 防止再次发生，例如，提供提供书面的胰岛素使用方法。 胰岛素的有效性，例如，他们自己的胰岛素可能会过期或变性。这应该在重用之前检查。 评估是否需要并在必要时提供在家中使用的手持式酮计一一这应该是默认位置。 提供有关如何在下班时间联系糖尿病专家团队的联系电话。 对医疗保健专业人员进行酮血症管理教育。 提供书面护理计划允许PWD在他们自己的糖尿病管理中发挥积极作用，并将该计划的副本交给他们。 对于那些经常入院的人来说，通常有一个心理因素例如，饮食失调，其他未确诊的心理健康障碍，这可能会从正式的心理健康
11、团队参与中受益。2.4 复发性酮症酸中毒酮症酸中毒反复发作（即每年发作一次以上）的人占所有酮症酸中毒入院患者的很大比例在英国1型糖尿病患者占66%,2型糖尿病患者35%0反复发作的其他风险因素包括女性、青春期、社会经济地位低等。帮助的策略包括频繁的电话联系、心理学咨询、监督胰岛素给药例如，使用超长效胰岛素类似物。2.5 有争议的领域尽管治疗酮症酸中毒的临床评估和治疗目标没有争议，但对于最佳治疗方案仍存在分歧。如下：1 .测量静脉而不是动脉碳酸氢盐和PH值;2 .血酮仪应用于床旁检测；3 .0.9%氯化钠溶液是普通内科病房推荐的首选液体;4 .应继续使用皮下长效人胰岛素类似物；5 .胰岛素按体重
12、计算的固定速率给药；6 .不要使用初始（推注）剂量的胰岛素。2.6建议1 .考虑将胰岛素输注速度降低至为0.05Ukgh（当葡萄糖降至14mmol/L）时。2 .液体复苏建议使用晶体溶液而不是胶体溶液。3 .0.9%氯化钠溶液（生理盐水）是首选的液体复苏方法。4 .年轻人谨慎补液。5 .不推荐常规使用碳酸氢盐。6 .不应常规补充磷酸盐。7 .降糖的速度最低3.0mmolLho2.7 酮症酸中毒的并发症及其治疗1）低钾血症和高钾血症2）低血糖低血糖的主要驱动因素是使用胰岛素。因此，除了开始10%葡萄糖与0.9%氯化钠溶液同时运行，当葡萄糖降至14mmol/L以下时,考虑将静脉内胰岛素输注速率降低
13、至0.05kgh3）脑水肿成年人中相对少见，但可能发生在身体较轻的人或年轻人中。无症状性脑水肿可能是一种常见现象，并且可能在治疗开始之前就已经存在。这种现象的确切原因尚不清楚。令人欣慰的是，0.9%氯化钠溶液和0.45%氯化钠溶液分别快速或缓慢给药的大型随机对照试验显示，发展神经损伤的速度没有差异。然而，通过格拉斯哥昏迷量表评分和影像学检查，如果怀疑脑水肿，应开始用甘露醇或高渗盐水进行紧急治疗。4）其他并发症这些包括静脉血栓栓塞性疾病的发展，特别是在使用中心静脉导管的情况下。多达50%的成年人可能会发生短暂性急性肾损伤。其他罕见的并发症包括肺水肿；胰酶升高，伴有或不伴有急性胰腺炎；心肌病;横纹
14、肌溶解症；和胃肠道出血。2.8 终末期肾功能衰竭或透析患者酮症酸中毒的管理肾胰岛素清除不足意味着酮症酸中毒发生的可能性要小得多。最近的数据表明，与肾功能正常的患者相比，患有酮症酸中毒的终末期肾病患者的B-羟基丁酸浓度较低，血糖和阴离子间隙较高。碳酸氢盐和PH值没有显着差异。当终末期肾病患者发生酮症酸中毒时，有几个问题需要考虑。2.8.1 液体更换不能产生渗透性利尿意味着透析患者的高血糖和酮症可以在没有大量脱水的情况下发生。由于高血清张力，也可能出现酮酸中毒和高血糖高渗状态的混合情况。循环血管内容量可能会增加，但会随着葡萄糖和酮症正常化，消退的细胞内容量增加。因此，终末期肾功能衰竭或透析患者可能
15、不需要补液。然而，对于那些被认为是低血容量的患者，可以通过频繁评估容量，给予250mL（0.9%氯化或10%葡萄糖）多次。2.8.2 胰岛素治疗对于终末期肾功能衰竭或透析患者，胰岛素替代治疗是主要治疗方法。以0.1Ukgh的初始速率给出,但如果未达到所需的血糖下降率，则可能需要增加用量。血糖降低率与肾功能正常的人相同，即3.0mmolLho如果下降速度较快，或葡萄糖降至14.0mmolL,强烈推荐将静脉胰岛素输注速度降低至0.05kgh2.8.3 钾通常不需要补钾，因为缺乏渗透性利尿意味着钾的流失明显少于肾功能正常的患者。然而，酸中毒可能导致严重的高钾血症，这在肾功能衰竭患者中更为常见。在这种情况下，持续的心电监测是必不可少的，重症监护或专业肾脏团队应考虑血液透析/血液滤过。三、酮症酸中毒管理方案3.1 严重程度评估 血酮超过6.0mmolL
