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1、2024致命的神经退行性疾病（附表）快速进展性痴呆（RPD）是指痴呆症状出现后在数周至数月内快速进展的一类综合征。出现PRD的常见疾病有克雅氏病（CJD）、副肿瘤综合征（PNS）x桥本脑病（HE）等。其中，CJD是一种罕见的致命性中枢神经系统退行性疾病，临床早期症状不典型且表现多样，早期诊断困难，一般无法治愈。为使患者获得良好的诊疗体验，减少疾病负担，早期识别和诊断至关重要。近日，84CaseRePOrt5发布了一篇CJD患者的病例报告，本文借此病例重点介绍CJD的诊疗。病例呈现患者女，60岁。主症：1月前无明显诱因出现眩晕，运动异常，认知能力下降，表现为右手、躯干和步态的震颤和共济失调、言语
2、异常、表达受限，体重骤减10磅，无复视、吞咽困难或头痛等症状。病史：桥本甲状腺功能减退合并斑秃病史。体格检查：Kokmen精神状态简短测试（29分证实痴呆症）22分（总分38分）。患者在注意力、即时回忆、计算、抽象、构建和延迟回忆方面扣分。此外，患者有眼球震颤，共济失调性构音障碍，步态共济失调，躯干共济失调。但其运动反射和力量均正常。实验室检查血清检测：红细胞沉降率45mmh(正常范围：2-22mmh);血清钠127mmolL(135-145mmolL)、血清钾3.1mmol/L(3.6-5.2mmolL);血氯86mmolL(98-107mmolL)。头部MRI:呈弥漫性双侧皮层绸带征（图1
3、）。图1:头部MRI脑脊液（GSF）分析：只有一个单核细胞，血清和脑脊液中自身免疫性脑病抗体组呈阴性。正电子发射断层扫描（PET）提示无隐匿性恶性肿瘤。阿尔茨海默病（AD）标志物：脑脊液定量总微管相关蛋白（tau）为7180pgmL酶联免疫吸附试验（ELISA）;神经元特异性熠醇化酶（NSE）为82ngmL（n15）（均匀时间分辨荧光）。诊断与治疗：基于以上检查结果，该患者最终被诊断为CJDo考虑到CJD无法治愈，将患者转至护理中心，提供临终关怀。CJD是最常见的人类肮蛋白病，是一种由肮蛋白感染所导致的中枢神经系统变性疾病，病程短、进展迅速，病死率高达100%。因CJD患者大体脑呈海绵状变，且
4、主要累及皮质、基底核和脊髓，故又称为亚急性海绵状脑病或皮质-纹状体-脊髓变性。本病呈全球性分布，发病率为1/100万。患者多为中老年人，平均发病年龄60岁。中国人群中，CJD可见于成人各年龄段(1887岁)，好发年龄为5070岁，目前尚无儿童发病的报道，男女发病比例相近。CJD多呈亚急性起病，也可以急性起病，呈卒中样发作，疾病快速进展。一般无明显诱发因素，临床以进行性痴呆、肌阵挛.锥体束或锥体外系症状为主要表现。可伴有共济失调、视觉障碍。该疾病不可治，患者常在数月内死亡。临床分期：(1)初期：表现为易疲劳、注意力不集中、失眠、抑郁和记忆减退等类似神经衰弱和抑郁症的表现，可有头痛、眩晕、共济失调
5、等。(2)中期：大脑皮质、锥体外系、推体束及小脑受损的症状交替或相继出现。大脑皮质受损表现为进行性痴呆，一旦出现记忆障碍，病情将迅速进展，出现痴呆，可伴有失语.皮质盲；锥体外系受损的表现为面部表情减少、震颤、动作缓慢、手足徐动肌张力增高等。小脑受损出现共济失调、步态不稳。脊髓前角细胞或锥体束损害可引起肌萎缩、肌张力增高、腱反射亢进、BabinSki征阳性。此期约2/3患者出现肌阵挛，最具特征性。(3)晚期：出现尿失禁、无动性缄默、昏迷或去皮质强直状态，多因压疮或肺部感染而死亡。由此可知，上述病例中的患者处于CJD中期。典型临床症状：皮质受累症状t炊W碍最常见的临床表现.早期常表现为记忆力减退，
6、判断力、注意力下降等，随疾病进展多数患者在数月内进展为痴呆。快速进展性痴呆是CJD患者最常见的特征性症状.肌阵挛特征性表现之一.精神症状发病初期可有轻微的精神异常，如情感淡漠或兴趣下降，但仍保持相对正常的社会功能。随着疾病进展，逐渐出现如抑郁、焦虑、易激惹、人格改变、幻觉、妄想等精神症状。视觉障碍视力下降或视物模糊、视野缺损、视物变形(如视物显小/大症、色觉障碍等)、视物成双、皮质盲、Amon综合征等.癫痫发作常见的发作形式包括局灶性运动性发作和全面性发作，多于疾病晚期出现.小脑受累症状行走不稳，体格检查可见共济失调和眼球震颤。椎体外系症状动作迟缓、肢体震颤和肌强直.锥体系症状皮质脊髓束受累的
7、征象，包括反射亢进、病理征阳性和痉挛等表现.非典型临床症状：言语障碍、头晕头痛、睡眠障碍（如嗜睡、失眠）、肢体麻木或无力、自主神经功能障碍、肌萎缩、假性延髓麻痹、脑神经病变（如动眼神经、三叉神经、前庭窝神经损害）、周围神经病变、肌张力障碍（如舞蹈症、眼睑痉挛、手足徐动症）等。约30%CJD患者以非典型临床症状作为首发症状，其中以头晕和睡眠障碍最为常见。部分CJD患者可模仿其他中枢神经系统退行性改变,症状类似于AD、亨廷顿病等。因此，若要对CJD进行精确诊断，除分析临床表现之外，还需进行辅助检查和鉴别诊断。辅助检查1、实验室检查现有证据表明，血液学检查对CJD的诊断价值有限，但脑脊液（CSF）检
8、查对于CJD诊断和鉴别诊断具有重要意义，实验室检查中呈现的项目皆为针对GSF的检查项目。实时震动诱导蛋白扩增（RT-QuIC）RT-QUlC通过蛋白扩增来检测极微量蛋白。CSF、皮肤PrPSC-RT-QUlC阳性对CJD的诊断和鉴别诊断具有十分重要的意义，皮肤样本检测可能具有更高的敏感度。因此,对脑脊液RT-QUlC阴性或存在腰椎穿刺禁忌证时，可考虑进行皮肤RT-QuICoCSF常规和生化检查CJD患者的脑脊液常规和生化检查基本正常，约40%的患者CSF蛋白可有轻微升高。该特征有助于与感染性（如病毒性脑炎）和自身免疫性（如副肿瘤性和自身免疫性脑炎）疾病等相鉴别。143-3蛋白脑脊液14-3-3
9、蛋白是诊断CJD常用的生物标志物之一。但14-3-3蛋白对本病的诊断缺乏特异性，在其他神经退行性疾病、中枢神经系统感染、脑血管病等疾病中均可呈阳性结果。因此，当具有CJD典型临床症状时，脑脊液14-3-3蛋白阳性仅是支持CJD的诊断。tau蛋白多数CJD患者脑脊液总tau蛋白显著升高，磷酸化tau蛋白不升高或升高不明显。在CJD的诊断中总tau蛋白敏感度和特异度均约为90%o此外，在CJD患者中，磷酸化tau蛋白与总tau蛋白比值显著下降，有助于与其他神经退行性疾病相鉴别。其他生物标志物神经丝轻链蛋白、S100bx-突触核蛋白、NSE等在CJD的诊断和鉴别诊断中亦有重要价值，但需进一步验证。2
10、、脑电图：为CJD的诊断提供较可靠的依据。在疾病初期，脑电图常表现为基本节律的慢化；在疾病终末期，表现为低平脑电图活动或a样波。典型脑电图表现为周期性尖慢复合波（PSWCs）,多在疾病中晚期出现。3、头颅MRI:诊断CJD的重要手段之一。大多数CJD患者可观察到特征性改变,即弥散加权成像（DWI）或液体衰减反转恢复序列（FLAIR）上出现至少两个皮质区域（额、颍、顶、枕）和（或）基底节区尾状核和（或）壳核高信号。4、肮蛋白基因（PRNP）检测。5、脑活检（一般不推荐）:如患者脑活检发现海绵状态和PrPsc者，则为确诊的CIDo1、常见的变性病影像学可以迅速进行鉴别诊断，如AD主要表现为全脑萎缩
11、、肌阵挛、共济失调等。2、免疫介导脑炎NMDAR脑炎：自身免疫性脑炎的最常见形式。此病有非特异性前驱期，后进展为精神行为异常、早期的全身性或局灶性癫痫发作（不常见于CJD）。MRI表现为丘脑枕及皮层异常信号，但常伴强化和占位效应。VGKC脑炎：此病与CJD最相似，需首要排除。其影像学可累及基底节区和皮层，临床症状可以出现周围神经病变，如神经性肌强直、自发性运动神经兴奋导致的抽搐或僵硬，自主神经功能障碍；也可出现中枢神经病变。低钠血症常提示鉴别诊断。桥本脑病：通过监测甲状腺功能和抗甲状腺过氧化物酶与CJD进行鉴别诊断。3、感染进行性多灶性白质脑病：常见于免疫抑制或缺陷患者，因其临床表现为快速进展
12、性无力，且常累及视觉传导或小脑，有时被误诊为CJDo其50%患者发生全身性癫痫发作与CJD不同,可作为鉴别诊断标准。亚急性硬化性全脑炎:因幼时感染麻疹病毒导致影像学与CJD相似，伴有早期昏睡、行为改变，继而出现肌阵挛、癫痫和认知障碍。CSF检查显示麻疹病毒即可鉴别。4、肿瘤或副肿瘤原发性中枢神经系统淋巴瘤或血管内淋巴瘤可以出现快速进展性痴呆，但常常伴随癫痫、上运动神经元症状，与CJD不同。5.血管性病变大血管卒中、硬脑膜动静脉瘦、可逆性后部脑病、原发性中枢神经系血管炎也需和CJD鉴别。总而言之，CJD临床表现异质性较大，且诸多疾病可表现出与CJD相似的临床特征及影像学改变。因此，在诊断CJD之前，需进行详细且仔细的排查，以达到CJD的精确诊断。参考文献：1RodeMM,ItohC1Martinez-SosaS,etal.SystematicapproachtodiagnosingsuspectedCre
