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1、耳鼻咽喉常见症候的辨病与辨证第一节耳部常见症候的辨病与辨证耳病的常见症候主要有耳痛、耳流脓、耳痒、耳蚓、耳鸣、耳聋、眩晕等。其辨病与辨证分述如下：一耳痛辨病耳痛分为原发性（耳源性）耳痛与牵涉性（反射性）耳痛二类。颍部疼痛属于头痛范畴，但可与耳痛合并存在。1 .原发性耳痛：耳痛因耳部疾病所致。多因邪毒侵袭、损伤（机械性外伤或化学、物理性损伤）、肿瘤等耳部疾病的直接作用所致。多见于外耳疾患，常见的有：耳冻疮：耳郭皮肤紫暗肿胀，自觉麻痒而痛。耳外伤：耳部肌肤瘀血肿胀、创伤而痛。断耳疮：耳郭肌肤弥漫性红肿，或有成脓之征，疼痛剧烈。旋耳疮：耳痛伴耳部肌肤灼热瘙痒，潮红、水疱，溃后流脂水，干后结脓痂。异物
2、入耳。盯耳：盯耳宁塞耳日久，压迫耳道或复染邪毒所致。耳拜、耳疮：耳痛，张口、咀嚼或按压耳屏、牵拉耳郭时加剧，伴耳道肌肤局限或弥漫性红肿。耳胀：耳内微胀痛，伴闭塞感，听力下降，耳膜微红内陷，或有中耳积液。急性脓耳：耳痛较剧，或呈跳痛，耳膜红肿、外凸、穿孔溢脓，溢脓后，耳痛锐减。(10)慢性脓耳：一般不引起耳痛，如病程中突然出现耳痛，应注意是否有脓耳并发症。2 .牵涉性耳痛：耳痛并非耳部疾病所致。耳为宗脉之所聚，耳周或口腔、咽喉部病变，可致经脉痹阻或经气痞塞，发生耳痛。耳周疾病：耳周淋巴结肿痛，颍颌关节病变、瘁腮等。口齿疾病：牙痈、牙痛、口疮等。鼻部疾病：急性鼻渊等。咽部疾病：喉痹、乳蛾、喉痈等。
3、喉部疾病：咽喉癣、喉梅毒等。其他疾病：如舌咽神经痛、颈咽痛等。辨证耳痛多由急性病患引起，常反映邪气的消长趋势,故痛轻者证轻，痛剧者证重。1 .病初起，耳痛轻，或仅觉耳内胀闷微痛，检查见外耳肌肤或耳膜微红，多为风热犯耳证。2 .新病，耳痛剧烈，外耳肌肤或耳膜红肿甚，多为肝火犯耳、肝胆湿热熏耳或热毒壅盛证。3 .耳痛较剧，溢黄脓量多，或耳痛并见耳部肌肤潮红糜烂，黄水淋漓，多为肝胆或脾胃湿热熏耳证。4 .跌仆伤损所致耳病，为血瘀耳窍证。5 .耳痛偶作，局部无明显病变，多属少阳经气痞塞。二.耳部肿胀辨病耳部肿胀常见于以下疾病：1 .耳郭外伤：耳郭局限性肿胀，肤色青紫，或见血肿。2 .耳冻疮：耳郭肤色紫
4、暗肿胀，麻痒胀痛，或感觉迟钝。3 .断耳疮：耳郭弥漫性红肿，灼热、剧痛，或已成脓。4 .耳后疽：耳后完骨部红肿突起，压痛显著，耳郭外突向前下方移位。5 .耳疗：耳道外段肌肤局限性红胀突起，或突起处有黄白脓点。6 .耳疮：外耳道肌肤弥漫性肿胀，色红而痛，或伴轻度糜烂。7 .旋耳疮：外耳肌肤潮红肿胀、痒甚，局部有疹子或水疱，或糜烂而黄水淋漓。辨证邪客经脉，血凝不通，气行不畅，遂生肿胀，且多伴疼痛，多属实证。1 .耳郭外伤而现局部青紫肿胀，为血瘀耳窍证。2 .严寒冻伤耳郭，致局部紫暗肿胀者，为寒袭耳郭证。3 .肿胀初起，色潮红，痛不甚者，多为风热或风热湿邪犯耳证。4 .肿胀显著，鲜红痛甚，多为肝火犯
5、耳证。5 .耳部肌肤潮红肿胀，黄水淋漓，痒甚，多为肝胆或脾胃湿热熏耳证。三.耳流脓辨病耳道内流脓以脓耳病多见，本症应与耳道内溢出稀盯耳子和耳道溢血，以及脑脊液耳漏相区别。1 .急性脓耳：新病耳内流脓量多，耳膜红肿、穿孔。2 .慢性脓耳：久病耳内流脓，时流时止或时多时少，耳膜穿孔。3 .耳疮：耳道肌肤弥漫性红肿，有少许脓性分泌物,鼓膜完整。4 .耳拜：耳道肌肤局限性红肿突起，顶部已溃破，脓不多而质稠。辨证耳流脓初起多属邪盛而为实证，病久则伤及脏腑气血，证多虚实夹杂。1 .新病，脓液黄稠量多，多为肝火犯耳或肝胆湿热熏耳证。2 .慢性脓耳感邪复发，分泌物量多如水，多属水湿侵耳证。3 .慢性脓耳，脓液
6、粘白或稀薄，多少不一，时时不止，多为脾虚邪滞耳窍证。4 .慢性脓耳，脓液粘黄而量多，多为脾虚湿热恋耳证。5 .病程久，脓汁量少而秽臭，或自觉无脓外溢，但查见耳膜上附有臭秽脓痂，由耳膜穿孔处可掏出豆渣样秽物,多为阴虚或阳虚（肾虚）痰凝耳窍证。四.耳痒辨病耳痒多为外耳疾病。1 .耳窍霉痒症：耳痒，耳道内长有白色、灰色或黑色霉苔。2 .旋耳疮：耳痒甚，外耳肌肤潮红肿胀，流黄水。3,慢性旋耳疮：耳部常痒，肌肤粗糙、增厚，破裂,有脱屑。4.慢性耳疮：耳内瘙痒，耳道覆有鳞片状痂皮，其下肌肤潮红，易出血者。辨证风胜则痒，凡痒由外邪所致者，多风湿热夹杂；内伤所致者，多血虚化燥生风。初起多因风邪，病久多兼血虚。
7、痒而痛者偏湿热，只痒不痛者偏风盛。1 .新病耳痒，肌肤潮红微肿，轻度糜烂，溢少许黄水，多为风热湿邪在表之证。若痒甚灼热，肌肤红肿糜烂而痛,渗液多，为肝胆或脾经湿热熏耳证。2 .久病耳痒，耳部肌肤粗糙、增厚、皴裂，有脱屑或痂皮者，为血燥耳窍失养证。3 .耳痒，耳道内有霉苔，多属肾虚风毒侵耳证或肝胆湿热熏耳证。五.耳辨病耳fib即耳道内流血之症，多见于耳外伤与耳肿瘤等症，若兼脓液者，多因急性脓耳或耳疗。1 .耳外伤或异物入耳：有耳道肌肤破损，或有耳膜破裂。2 .颅底骨折：耳道流出大量鲜血，或夹有清亮液体（脑脊液耳漏），血色变淡，不易自凝者。3 .急性脓耳：新病耳流黄脓，夹有血迹，鼓膜穿孔。4 .慢
8、性脓耳：久病耳流脓，夹有血迹，耳膜穿孔，多伴耳底有颗粒状肉芽突起，或光滑较大之淡红色葡萄状物。5 .耳痔、耳菌：耳道有新生物突起，粗糙不平，质脆易出血。辨证耳Iffi之症以肝胆热盛者多见，或夹瘀，或兼虚。1 .急性脓耳流脓夹血者，多为肝火犯耳证。2 .慢性脓耳流脓夹血者，多属虚火灼耳证。3 .耳痔出血者，多属肝经郁火，或兼虚火上炎。4 .耳菌出血，或耳内分泌物呈脓血性，味臭，多为火毒困耳证。六.耳鸣辨病耳鸣，即患者自觉耳内鸣响有声，有自觉性（主观性）和他觉性（客观性）之分。临床上，绝大多数耳鸣是一种主观症状，即自觉性耳鸣。耳鸣的声音各种各样，音调有高有低。高音调耳鸣声尖细，多见于各种感音神经性
9、聋，常描述为如蝉鸣、如汽笛等；低音调耳鸣鸣声粗糙，多见于外耳道或中耳疾病所致者，常描述为如机器轰隆声，如呼呼风吹声等。耳鸣常伴发于各种耳聋，但只鸣不聋者亦不少见。1 .异物入耳：尤以昆虫等活动异物为著，若异物随体位而移动，则耳鸣与头位变化有关。2 .盯耳、慢性耳疮与慢性旋耳疮、耳痔、耳菌等：均可引起耳鸣。耳鸣响度与病变程度相平行。3 .耳胀：新病耳鸣轰轰，耳内胀闷，自听增强，耳膜内陷，轻微充血。4 .耳闭：久病耳内时鸣，鸣声较粗，听力欠隹，耳膜内陷、混浊。5 .脓耳：耳流脓而兼耳鸣，听力障碍，耳膜穿孔。6 .耳眩晕：患侧耳鸣，多为眩晕发作的先兆。7 .感音神经性聋：耳鸣，以高音调居多，鸣声或大
10、或小，并有听力下降，但耳道、耳底无明显病变。8 .他觉性耳鸣（客观性耳鸣）：患者耳鸣声尚可为他人闻之。可见于：咽鼓管异常开放；鼓膜张肌、镜骨肌阵挛，腭帆肌、咽鼓管肌的运动，眼轮匝肌收缩、翼外肌痉挛；颍颌关节病变；血管性耳鸣，如严重贫血、头颈部动脉瘤等。辨证耳鸣一症，依其音调、响度、持续久暂不同而证亦各异。一般而言，耳鸣音调高亢者多虚，低沉者多实；响度小而声细者多虚，鸣甚者多实；渐发者多虚，暴发者多实；久鸣者多虚，新鸣者多实；鸣声持续不歇不实，鸣声日轻夜重多虚。1 .新病耳鸣，伴耳内胀闭者，多为风热犯耳证。2 .耳鸣暴发，鸣声低沉而响度较大，多为肝火犯耳或痰火闭耳。3 .耳鸣渐发，鸣声尖细，或入
11、夜为甚，多为肝肾亏损或气血不足。4 .耳鸣呈节律性发作，旁人可闻其声，或可见咽腭肌肉同步颤动者，多为风火内动。5 .耳鸣常发，伴夜寐不安，面色不华，心悸怔忡等症者，多属心脾两亏或心肾不交之证。6 .耳鸣发作时伴有头晕目眩，头重脚轻，面红口苦咽干等症者，多为阴虚阳亢证。七.耳聋辨病耳聋，即不同程度的听力减退，在临床上一般分为传导性聋、感音神经性聋和混合性聋三类，外耳道病变引起传导性聋，内耳病变引起感音神经性聋，中耳病变则引起传导性聋或混合性聋。1 .盯耳、异物入耳、耳菌、耳痔：患侧听力减退较轻，呈传导性聋。2 .脓耳：患耳听力减退呈传导性聋或混合性聋，伴耳流脓，耳膜穿孔。3 .耳胀、耳闭：患耳传
12、导性聋或混合性聋，或有耳内闭塞胀闷感，耳膜内陷、混浊，新病者为耳胀，久病者为耳闭。4 .耳眩晕：引起患侧感音神经性聋，伴耳鸣，多次发作后，耳聋逐渐加重。5 .外伤性聋、爆震性聋：因爆震、暴力损伤中耳和/或内耳所致，往往在损伤后立即出现耳聋，多伴头痛、耳鸣、耳痛，严重者可有眩晕、恶心、呕吐；听力减退可呈传导性、感音神经性、混合性。6 .先天性聋：由于种种原因，在母体或分娩过程中受损而引起的耳聋，多在出生后即有不同程度的听力障碍。应注意了解可能的病因，明确耳聋性质和耳部发育情况。常见病因如：有耳聋家族史，或父母近亲结婚，或有在孕期母体接受耳毒性药物治疗史、母体病毒或梅毒感染史、母体产前重病史，或有
13、出生时难产、早产、缺氧症、子痫、助产伤等病史。如属先天性外耳或中耳畸形，检查时可见外耳道闭锁、鼓室发育不全、听骨畸形、前庭窗缺如等，听力损失多为不同程度的混合性聋。7 .感音神经性聋：不同程度的听力减退，耳道及耳膜无明显病变。在临床上有：暴聋：无明显原因突发耳聋，多为单侧性。听觉与前庭机能以外的检查无明显异常。药毒聋：有耳毒性药物用药史，多伴有耳鸣，早期多有眩晕、口舌发麻等症。热病聋：多有急性传染病史，在急性传染病中后期出现感音神经性聋。流脑、乙脑、麻疹、猩红热、百日咳、疟疾、伤寒、结核性脑膜炎、流感、病毒性腮腺炎、风疹、水痘、病毒性肺炎、带状疮疹、大疱性鼓膜炎等，均可引起感音神经性聋。噪声聋
14、：有长期高强度噪声接触史，耳聋多呈双侧对称性，进展缓慢，不致全聋。老年聋：中年以后，随着年龄的增加，听力渐降，多为双侧对称性。其他原因耳聋：多因全身慢性疾病所致的感音神经性聋。原因明确者，可称XX（性）聋，如糖尿病聋，维生素缺乏性聋等，原因不明者，可称为原因不明感音神经性聋。此类耳聋的常见原发病有：糖尿病；甲状腺病变，如克汀病，粘液性水肿；肾病，如慢性肾炎、血液透析、肾移植；循环系统和血液疾病，如高血压、动脉硬化、贫血、白血病等；免疫性疾病；营养不良，如维生素A、B缺乏，烟酸缺乏，脚气病等；变态反应；寄生虫病，如钩虫病；邻近病灶感染，如慢性扁桃体炎、慢性鼻窦炎、牙病等。辨证耳聋按起病急、缓与病
15、程新、久，可分为暴聋、渐聋、新聋、久聋等症。暴聋、新聋多属实证，渐聋、久聋多属虚证，或虚中夹实。另外，耳聋的辨证与耳鸣类同，尤其是伴随有耳鸣者，参耳鸣辨证。此处耳聋辨证是指感音神经性聋而言。1 .新病耳聋，或继发于外感温热热邪毒之后，伴鼻塞流涕，咳嗽咽痛，或眩晕，恶心呕吐，或腮肿面瘫等证，多为温邪犯耳。2 .耳聋暴发，耳鸣甚，头痛耳闭，烦躁易怒，口苦咽干者，多为肝火犯耳证或痰火闭耳证。3 .耳聋渐发，伴有耳鸣，头晕眼花，或年老失聪，无其他耳疾，多为肝肾亏损证、气血虚弱证，或心脾两亏证。4 .外伤性耳聋，初期以血瘀耳窍证为主，后期多兼气血不足或肝肾亏虚。5 .新聋无表里证，久聋经治不效，病无反复，舌紫暗或有瘀点者，多属血瘀耳窍证。八.眩晕辨病眩指眼前昏花缭乱，晕指感觉自体或外物转动,二者同时发生即称眩晕。西医认为，眩晕是患者对自身与周围环境相互位置关系的一种感觉障碍，是一种运动性或位置性错觉。眩晕在临床上分为前庭系统性疾病与前庭中枢性疾病二类。眩晕与头晕不同，后者由非前庭系统性疾病所致（如眼肌麻痹、屈光不正、心血管系统疾病、全身性中毒、感染性疾病、贫血症、头外伤、神经官能症与内分泌失调、颈椎与颈肌病等），常表现为头昏眼
