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1、2营养支持在危重病人中的应用营养支持在危重病人中的应用营养不良与危重症关系营养不良与危重症关系1 1危重症营养支持原则危重症营养支持原则2 2不良影响与监测不良影响与监测3 3营养支持的实施营养支持的实施4 434营养不良与危重症的关系营养不良与危重症的关系危重患儿发生营养不良是常见危重患儿发生营养不良是常见的临床现象的临床现象.16-20%16-20%患儿入院患儿入院4848小时内存小时内存在主要营养物质不良在主要营养物质不良.60%.60%有低有低蛋白血症蛋白血症人体测量结果：人体测量结果：7272，主观判，主观判断断464656预后预后n体重下降体重下降35-40%，病死率接近，病死率接
2、近100%78急性蛋白质能量APEM基础代谢率明显增加基础代谢率明显增加应激高分解状态应激高分解状态营养素需求增加营养素需求增加丢失过多丢失过多摄入不足摄入不足基础疾病基础疾病9糖元分解糖元分解糖异生糖异生糖利用降低糖利用降低血糖增加血糖增加蛋白分解蛋白分解糖异生糖异生负氮平衡负氮平衡优先动用优先动用 FFA TG 糖糖蛋白蛋白脂肪脂肪101112tube feedings 13141516TPN适应症适应症胃肠道功能障碍的胃肠道功能障碍的重症患儿；重症患儿；手术或解剖问题胃手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重肠道禁止使用的重症患儿；症患儿；存在有尚未控制的存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔腹部情况
3、，如腹腔感染、肠梗阻、肠感染、肠梗阻、肠瘘等。瘘等。早期复苏阶段、血早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定流动力学尚未稳定或存在严重水电介或存在严重水电介质与酸碱失衡；质与酸碱失衡；严重肝功能衰竭，严重肝功能衰竭，肝性脑病；肝性脑病；急性肾功能衰竭存急性肾功能衰竭存在严重氮质血症；在严重氮质血症；严重高血糖尚未控严重高血糖尚未控制。制。相对禁忌相对禁忌GI解剖、功能良好，具备肠道喂养通路解剖、功能良好，具备肠道喂养通路 EN17危重病人营养支持时机选择危重病人营养支持时机选择n重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持（需要给予营养支持（C级）级）n重症病人
4、的营养支持应尽早开始（重症病人的营养支持应尽早开始（B级）级）n（预计（预计57天内不能经口摄食者应及早开天内不能经口摄食者应及早开始营养支持）始营养支持）18192021Age 1 wk to 10 mo Age 11 to 36 moAge 3 to 16 yrMetabolic RateMetabolic RateMetabolic RateWeight(kcal/day)Weight(kcal/day)Weight(kcal/day)(kg)Male or FemaleMaleFemale(kg)MaleFemale3.52029.0528509158597994.02289.5547
5、528209538984.525210.05665472510469965.027810.558656630113910925.530511.060558635123111906.033111.562460540132512896.535812.064362445141813877.038412.566264650151214867.541013.068266555160615848.043713.570168460169916808.546314.072070365179317769.049014.573972270188618749.551415.0758741751980197310.0
6、54015.577876010.556616.079778211.059316.5816802BACK22Clinical Condition Stress FactorMaintenance without StressFeverRoutine/elective surgery,minor sepsisCardiac failureMajor surgerySepsisCatch-up GrowthTrauma or head injury 1.0-1.212%per degree 37 C1.1-1.31.25-1.51.2-1.41.4-1.51.5-2.01.5-1.7BACK23 A
7、geWeightHeightCalories ProteinFluid(years)(kg)(lbs)(cm)(in)(kcal/kg)(gm/kg)(ml/kg)Infants0.0-0.561360241082.2140-1600.5-1.09 207128981.5125-145Children1-3 132990351021.23115-1254-6 204411244901.290-1107-10 286213252701.070-85Males11-14 459915762551.070-8515-18 66145 176 69 45 0.8 50-60Females11-14 4
8、610115762471.070-8515-18 5512016364400.850-60BACK2420kalWt50kalWt100kalWt20Kg部分部分第二个第二个10Kg第一个第一个10Kg胃肠外营养支持期间热卡推荐量胃肠外营养支持期间热卡推荐量(kcal/d)n体温每增高体温每增高1C,热量需增加热量需增加12%;心力衰竭时需增加心力衰竭时需增加5-25%;n大手术时需增加大手术时需增加20-30%;严重败血症时需增加严重败血症时需增加40-60%;n烧伤时需增加烧伤时需增加100%。25StageClinical GoalsHospital DayNutritional Tar
9、getsI Fluid Resuscitation&restore tissue perfusion.Day#1 to 2 Fluid and electrolyte management.IIMetabolic Resuscitation:limit protein catabolism&elevated glucose levels;Hypermetabolic phase which may continue with infectionDay#2 to 9Achieve BEE for energy with significant protein source;Next step p
10、rogress to BEE X stress factor(Table 1&Table 2)as tolerated.IINutritional Recovery-recovery repletion,increasing activity and growthDay#7 to 10 and beyondFull targets at BEE X injury factor or even higher using RDA table(Table 3)or catch-up growth once stress subsides and growth resumes.For infants&
11、malnourishedInitiate nutrition by Day#3Achieve BEE X Stress factor by Day#5-6.For older children&good nutritional status prior to admissionInitiate nutrition by Day#3-5.Achieve BEE X Stress factor by Day#5-8.nNutritional Support Targets nfor the PICU Patient26危重病人的营养供给原则危重病人的营养供给原则n葡萄糖：一般占非蛋白质热卡的葡萄糖
12、：一般占非蛋白质热卡的50-60，应根据糖代谢状态进行，应根据糖代谢状态进行调整（调整（C级）级）n脂肪：一般为非蛋白质热卡的脂肪：一般为非蛋白质热卡的40-50；摄入量可达；摄入量可达1-1.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注（肪乳剂应匀速缓慢输注（B级）级）n蛋白质：供给量一般为蛋白质：供给量一般为1.2-1.5g/kg.day，约相当于氮，约相当于氮0.20-0.25g/kg.day；热氮比；热氮比100150kcal:1gN（B级）级）Fat 30-35%G.S 50%Protein 15-20%能量分配能量分配2728对于
13、不活动的重症患者能量消耗对于不活动的重症患者能量消耗n“允许性允许性低热卡低热卡”29水与电解质水与电解质碳水化合物碳水化合物 脂肪脂肪 蛋白质蛋白质维生素维生素 微量元素微量元素MacronutrientsMicronutrients营养底物营养底物Nutrients碳水化合物（葡萄糖）碳水化合物（葡萄糖）3031碳水化合物（葡萄糖）碳水化合物（葡萄糖）n葡萄糖输注速率葡萄糖输注速率 3-4mg/kg.min开始开始n可逐渐增至可逐渐增至6-7mg/kg.min;n使用小剂量外源性胰岛素时葡萄糖输注速使用小剂量外源性胰岛素时葡萄糖输注速率可达率可达9mg/kg.min。32肠外营养：脂肪乳肠
14、外营养：脂肪乳n脂肪乳是等渗的，单位体积含热卡量高脂肪乳是等渗的，单位体积含热卡量高n脂肪乳和葡萄糖组成的双重能量系统比单脂肪乳和葡萄糖组成的双重能量系统比单一能量系统代谢更为有效，达到氮平衡所一能量系统代谢更为有效，达到氮平衡所消耗的能量相对较少，与葡萄糖同时应用消耗的能量相对较少，与葡萄糖同时应用具有更好的节氮效应具有更好的节氮效应n补充必需脂肪酸，防止补充必需脂肪酸，防止EFA的缺乏的缺乏nCO2产生减少，产生减少，RQ减轻减轻33脂肪乳剂脂肪乳剂n脂肪推荐摄入量：占总摄入热量的脂肪推荐摄入量：占总摄入热量的30-40n用量：从用量：从0.5-1.0 g/kg.d开始开始,每每12天增天
15、增加加0.5g/kg,总量不超过总量不超过3.5-4g/kg.d。n输注速度输注速度20%脂肪乳剂的试验速率为脂肪乳剂的试验速率为0.05ml/kg.min。n特注注：特注注：n危重疾病危重疾病n肾衰竭肾衰竭n检：脂肪廓清等血脂代谢检：脂肪廓清等血脂代谢n血血血血TG（max：3-4 mmol/l）34蛋白质蛋白质/氨基酸（氮）氨基酸（氮）n首次：首次：0.5-1.0g/kg.d，每日可增加每日可增加0.5g/kg.d，MAX:2.5-3.5g/kg.dn营养液中所含氨基酸的氮量营养液中所含氨基酸的氮量(g)与非蛋白热与非蛋白热卡卡(kcal)之比最好为之比最好为1:150-200稳定持续、优
16、化的蛋白质补充是营养支持的重要策略稳定持续、优化的蛋白质补充是营养支持的重要策略35发挥殊营养素的药理作用发挥殊营养素的药理作用nGlutamine免疫增强免疫增强n-3 FA（FO）炎症反应调控）炎症反应调控Recommended Intake Calcium(mEq/kg)Phosphorus(mEq/kg)Preterm,Term Infants3.0-4.0 3.0-4.0Older Children(10-40 kg)1.0-31.0-3Adolescents(40 kg)1.0-1.5 1.0-1.536Recommended Parenteral Calcium&Phosphorus Intake 37Electrolyte or Nutrient Preterm InfantsTerm InfantsChildren and AdolescentsSodium(mEq)2.0-6.0(average 3.0)mEq/kg 2-4 mEq/100 mlPotassium(mEq)2.0-6.0(average 3.0)mEq/kg2-3 mEq/100 mlChlorid
