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1、压疮护理新进展压疮护理新进展主要内容主要内容 u压疮的新定义压疮的新定义u压疮的新分期压疮的新分期u压疮的局部评估与记录压疮的局部评估与记录u了解预防压疮的三步骤了解预防压疮的三步骤2007NPUAP压疮的新定义压疮的新定义美国全国压力溃疡顾问小组（美国全国压力溃疡顾问小组（National Pressure ulcer Advisory Panel）u1989NPUAP压疮的定义：由于身体局部压疮的定义：由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死组织破坏和坏死。u2
2、007NPUAP压疮的新定义：指皮肤或深压疮的新定义：指皮肤或深部组织由于部组织由于压力压力，或者或者压力混合剪切力压力混合剪切力或或/和和摩擦力摩擦力作用而发生在作用而发生在骨隆突处骨隆突处的的局限性局限性损伤。损伤。名称的演变名称的演变19501950年年“褥疮褥疮”（bedsoresbedsores）“压疮压疮”或或“压力性溃疡压力性溃疡”Pressure ulcerPressure ulcer9.3kpa9.3kpa压力下持续受压压力下持续受压2h2h以上以上组织永久性损伤组织永久性损伤压疮概况压疮概况u有文献报道有文献报道,一般医院压疮的发生率为一般医院压疮的发生率为2.5%2.5%
3、8.8%8.8%,高达高达11.6%11.6%。脊髓损伤患者的。脊髓损伤患者的发生率在发生率在25%25%85%85%,且且8%8%与死亡有关。与死亡有关。u老年住院患者老年住院患者,发生率为发生率为10%-25%10%-25%.u一直是基础护理工作中的重中之重，它是一直是基础护理工作中的重中之重，它是评价护理工作质量的重要指标，同时也是评价护理工作质量的重要指标，同时也是护理学领域中的难题。护理学领域中的难题。压疮的分期压疮的分期uNPUAP1989压疮分期压疮分期uNPUAP2007压疮分期压疮分期NPUAP1989压疮分期压疮分期期：期：皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色
4、不会变白。皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）NPUAP2007压疮分期压疮分期（分六期）（
5、分六期）u可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤u期（期（Stage）u期（期（Stage ）u期（期（Stage ）u期（期（Stage ）u不明确分期不明确分期 可疑的深部组织损可疑的深部组织损u皮下软组织受到压力或剪切力的损害，皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整局部皮肤完整但可出现但可出现颜色改变颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。疱。u与周围组织比较与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。在肤色较深的个体中，深部组织损伤
6、可能难以检测。在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。足跟部是常见的部位。足跟部是常见的部位。这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。迅速发展，致多层皮下组织暴露。可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤患者照片患者照片期期(Stage)u在骨隆突处的在骨隆突处的皮肤完整皮肤完整伴有伴有压之不压之不褪色褪色的的局限性红斑。局限性红斑。u受损部位与周围相邻组织比较，有受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者疼痛、硬块、
7、表面变软、发热或者冰凉冰凉期期(Stage)患者照片患者照片期期(Stage)u表皮及部分真皮组织缺失表皮及部分真皮组织缺失u表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口创面无腐肉口创面无腐肉 也可能是一个完整的或破裂的水疱也可能是一个完整的或破裂的水疱 期压疮组织剖面图和患者照片期压疮组织剖面图和患者照片期期(Stage)u全层皮肤组织缺失全层皮肤组织缺失u可见可见皮下脂肪暴露皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外，但骨头、肌腱、肌肉未外露露u有腐肉有腐肉存在存在期压疮的组织剖面图和患者照片期压疮的组织剖面图和患者照片期期(Stage)u全层组织缺失全层组织缺
8、失u伴有伴有骨、肌腱或肌肉外露骨、肌腱或肌肉外露u伤口创面的某些部位有腐肉伤口创面的某些部位有腐肉压疮可能需要压疮可能需要一年一年以上才能痊愈，痊愈后以上才能痊愈，痊愈后该处仍是压疮高危部位该处仍是压疮高危部位期压疮的组织剖面图和患者照片期压疮的组织剖面图和患者照片不明确分期不明确分期(Unstageable)u全层组织缺失全层组织缺失u溃疡底部溃疡底部有腐肉覆盖有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）痂附着（碳色、褐色或黑色）不明确分期的患者照片不明确分期的患者照片伤口的评估伤口的评估u整体评估：
9、年龄、潜在性疾病、血液循环系统功能营整体评估：年龄、潜在性疾病、血液循环系统功能营养状况、肥胖、感觉性或运动性障碍性疾病、心理状养状况、肥胖、感觉性或运动性障碍性疾病、心理状态、全身用药情况态、全身用药情况u 局部评估局部评估:伤口所在的位置、组织损伤程度、所处阶伤口所在的位置、组织损伤程度、所处阶段、大小、有无潜行、窦道、伤口基底组织、渗液、段、大小、有无潜行、窦道、伤口基底组织、渗液、气味、边缘及周围皮肤、感染情况及疼痛。气味、边缘及周围皮肤、感染情况及疼痛。伤口的局部评估伤口的局部评估 1.解剖部位解剖部位 2.2.分期分期 3.3.伤口的大小伤口的大小 4.4.伤口基底颜色伤口基底颜色
10、 5.5.渗出液的量及性状渗出液的量及性状 6.6.伤口周围皮肤状况伤口周围皮肤状况 7.7.伤口边缘伤口边缘 8.8.气味气味 9.9.感染？感染？10.10.疼痛？疼痛？伤口的大小伤口的大小长：伤口长度的测量应长：伤口长度的测量应 与身体的与身体的长轴平行长轴平行。(cm)(cm)头脚长长伤口的大小伤口的大小 宽：伤口宽度的测量应与宽：伤口宽度的测量应与身体的身体的长轴垂直长轴垂直。(cm)(cm)头脚宽宽伤口的局部评估伤口的局部评估 潜行：在评估伤口时，需要探测有无肉眼看不到的潜行：在评估伤口时，需要探测有无肉眼看不到的深组织被破坏后形成的伤口的潜行。深组织被破坏后形成的伤口的潜行。通常
11、外表可见通常外表可见边缘有内卷、周围组织有炎症反应。边缘有内卷、周围组织有炎症反应。9h3h 6h 潜行直径12h顺时针方向根据伤口基底颜色根据伤口基底颜色将压疮的愈合过程分为将压疮的愈合过程分为3种种 R（Red）-红色伤口（红色伤口（%）Y（Yellow）-黄色伤口（黄色伤口（%）B（Black）-黑色伤口（黑色伤口（%）渗出液的量及性状渗出液的量及性状u伤口渗出液量：无渗出、少量、中量及大量渗出。伤口渗出液量：无渗出、少量、中量及大量渗出。无渗出指：无渗出指：24小时更换的纱布干燥。少量渗出指：小时更换的纱布干燥。少量渗出指：渗出量少于渗出量少于5ml/24h,每天更换每天更换1块纱布。
12、中量渗出块纱布。中量渗出指：渗出量在指：渗出量在5-10ml/24h,每天至少需要每天至少需要1块纱布块纱布但不超过但不超过3块纱布。大量渗出指：渗出量超过块纱布。大量渗出指：渗出量超过10ml/24h,每天需要每天需要3块或更多纱布。块或更多纱布。渗出液的性状及气味渗出液的性状及气味u性状：分为血清性、血性、浆液性及脓性渗液四性状：分为血清性、血性、浆液性及脓性渗液四种。种。血清性渗液清亮透明，主要成分为血清。血清性渗液清亮透明，主要成分为血清。血性渗液通常为红色，主要成分为红细胞。血性渗液通常为红色，主要成分为红细胞。浆液性渗液为淡红色清亮液体，主要成分为红细浆液性渗液为淡红色清亮液体，主
13、要成分为红细胞。胞。脓性渗出液为黄绿色粘稠液体，主要成分是白细脓性渗出液为黄绿色粘稠液体，主要成分是白细胞吞噬后的残留物及微生物。胞吞噬后的残留物及微生物。u气味：气味：只有脓性渗出液因伤口感染而产生臭味只有脓性渗出液因伤口感染而产生臭味。记录记录压疮的部位，大小，分度，压疮的部位，大小，分度，组织形态，气味，渗出液量，组织形态，气味，渗出液量，潜行，有无存在感染。周围潜行，有无存在感染。周围皮肤情况，病人一般情况及皮肤情况，病人一般情况及基础疾病都需要做记录。基础疾病都需要做记录。发生压疮的危险人群发生压疮的危险人群老年人老年人神经系统疾病者神经系统疾病者身体衰弱者、营养不佳身体衰弱者、营养
14、不佳肥胖肥胖水肿病人水肿病人疼痛病人疼痛病人石膏固定病人石膏固定病人大小便失禁病人大小便失禁病人发热病人发热病人使用镇静剂的病人使用镇静剂的病人压疮的影响因素压疮的影响因素内在因素外在因素诱发因素年龄、营养、疾病 压力、剪切力和摩擦力、潮湿等坐、卧的姿势，移动病人的技术，大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等压疮的三力作用压疮的三力作用垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力造成皮肤缺血性损害损伤深层的皮肤损伤表皮压疮危险因素的评估压疮危险因素的评估u如果事先做一个压疮发生危险因素评估，如果事先做一个压疮发生危险因素评估，如果存在危险因素而不采取措施的病人如果存在危险因素而不采取措施的病人100%
15、100%会发生会发生PUPU；采取措施的只有；采取措施的只有38.2%38.2%会发会发生生PUPU。u已发生的已发生的PUPU中中95%95%是可以预防的，而是可以预防的，而5%5%则属则属于不可避免的。于不可避免的。u研究表明，应用压疮危险因素评估量表研究表明，应用压疮危险因素评估量表（RASRAS）RASRAS是简便的最具预测能力的方法。是简便的最具预测能力的方法。压疮危险因素评估量表（压疮危险因素评估量表（RAS）的应用的应用uBraden ScaleBraden Scale评分表评分表uNorton ScaleNorton Scale评分表评分表uWaterlow ScaleWate
16、rlow Scale评分表评分表 Braden（布雷登）压疮危险因素评估表Norton Scale评分表（评分表（1962年）年）项目4分3分2分1分身体状况良好尚好虚弱非常差精神状况灵活的冷漠的混乱的麻木的活动力自由活动需协助约束在轮椅上卧床不起移动力完全自主有些限制非常限制难以移动失禁无偶尔经常（尿）双重失禁分数：5-20分，中度危险：12-14分；高度危险：12分以下 Norton(诺顿)压疮危险因素评估表Waterlow Scale评分表（评分表（1988年）年）类别类别内容内容分数分数类别类别内容内容分数分数恶液质8中等0心衰5体型、体重体型、体重超过中等1组织营养不良组织营养不良外周血管病5与身高与身高肥胖2贫血2低于中等3抽烟1健康0男1皮薄1女2皮肤类型皮肤类型干燥1性别和年龄性别和年龄14-491和可见面积和可见面积水肿150-642潮湿165-743颜色差275-804裂开/红斑3815完全0中等0烦躁不安1差1冷漠的2鼻饲2运动性运动性限制的3食欲食欲流质2迟钝4禁食3固定5厌食3完全控制0控便能力控便能力偶失禁1大手术大手术/创伤创伤腰以下/脊椎5尿/大便失禁2
