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1、危重病人病情观察及护理要点危重病人病情观察及护理要点 2一、病情观察的概念及意义一、病情观察的概念及意义二、观察与护理对护士的要求二、观察与护理对护士的要求三、病情观察的基本方法三、病情观察的基本方法四、病情观察的内容四、病情观察的内容五、危重病人护理要点五、危重病人护理要点 学习内容学习内容3一、病情观察4病情观察：病情观察：即护理人员在工作中积极启动视、听、即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等嗅、触等感觉器官感觉器官及及辅助工具辅助工具来来获得获得有关病人有关病人及其情境的及其情境的信息信息过程。过程。要要 求求：整体性、连续性：整体性、连续性5l 及时发现病情变化及时发现病情变化l
2、 预见病情变化预见病情变化l 为治疗护理提供科学依据为治疗护理提供科学依据l 为抢救赢得时间为抢救赢得时间病情观察的意义病情观察的意义6二、观察与护理对护士的要求观察与护理对护士的要求1.1.广博的医学知识；广博的医学知识；2.2.严谨的工作作风；严谨的工作作风；3.3.高度的责任心；高度的责任心；4.4.训练有素、敏锐的观察能力；训练有素、敏锐的观察能力；5.5.五勤：五勤：勤巡视、勤观察、勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录勤询问、勤思考、勤记录v 7l 利用感觉器官观察病人的方法。利用感觉器官观察病人的方法。包括包括视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊、询、询问。问
3、。（一）直接观察法（一）直接观察法三、病情观察的基本方法三、病情观察的基本方法8910（二）间接观察法v通过与医生、家属的通过与医生、家属的交流交流及及相相关书面资料关书面资料获得病情信息；获得病情信息；v借助仪器借助仪器获得疾病信息。获得疾病信息。1112四、病情观察的内容v1.一般情况的观察；一般情况的观察；v2.特殊系统的观察；特殊系统的观察；v3.心理状态的观察；心理状态的观察；v4.特殊检查或药物治疗的观特殊检查或药物治疗的观察。察。13(1)(1)发育与体型发育与体型（2 2）饮食与营养）饮食与营养（3 3）面容与表情）面容与表情（4 4）体位）体位（5 5）姿势与步态）姿势与步态
4、（6 6）睡眠）睡眠 （一）、一般情况的观察（一）、一般情况的观察14（一）、一般情况的观察v（7）皮肤与粘膜）皮肤与粘膜v（8）呕吐物）呕吐物v（9）分泌物、排泄物）分泌物、排泄物15（二）特殊系统的观察（二）特殊系统的观察161、神经系统的观察1）意识状态的观察 正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，语言流畅，动作协调。当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会引起不同程度的意识障碍。根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度。17 18嗜嗜 睡睡l 程度程度最轻最轻的意识障碍；的意识障碍；l 病人处于病人处于持续睡眠状态；持续睡眠状态；l 可被轻度刺激或语言可被轻度刺激或语言唤醒唤
5、醒；l 醒后醒后能正确回答问题能正确回答问题，但反应迟钝；，但反应迟钝；l 停止停止刺激后又刺激后又入睡入睡。19l 较嗜睡深的一种意识障碍；较嗜睡深的一种意识障碍；l 思维和语言思维和语言不连贯不连贯；l 患者的患者的时间、地点、人物时间、地点、人物定向力发生障碍；定向力发生障碍；l 可有可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神 错乱。错乱。意识模糊意识模糊20昏昏 睡睡l 病人处于熟睡状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒不易唤醒；l 在在强烈刺激强烈刺激下可被唤醒；下可被唤醒；l 醒时答话醒时答话含糊含糊或或答非所问；答非所问；l 停止刺激后很快又停止刺激后很快又入
6、睡入睡。21浅浅 昏昏 迷迷l 意识大部分丧失；意识大部分丧失；l 无自主运动；无自主运动；l 声、光刺激声、光刺激无反应；无反应；l 疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应；疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应；l 瞳孔对光、角膜、吞咽及咳嗽反射、眼球瞳孔对光、角膜、吞咽及咳嗽反射、眼球 运动可存在；运动可存在；l BP、P、R无明显改变，可有大小便异常。无明显改变，可有大小便异常。22深深 昏昏 迷迷l 意识意识完全完全丧失；丧失；l 对各种刺激对各种刺激全无反应；全无反应；l 深浅深浅反射反射均均消失；消失；l BP、P、R有改变，大小便异常。有改变，大小便异常。睁眼反应睁眼反应 自动睁眼自动睁眼 4
7、 呼唤睁眼呼唤睁眼 3 刺激睁眼刺激睁眼 2 任何刺激不睁眼任何刺激不睁眼 1 语言反应语言反应 对人物、时间、地点定向准确对人物、时间、地点定向准确 5 不能准确回答以上问题不能准确回答以上问题 4 胡言乱语、用词不当胡言乱语、用词不当 3 能发出无法理解的声音能发出无法理解的声音 2 无语言能力无语言能力 1 运动反应运动反应 能按指令动作能按指令动作 6 对刺痛能定位对刺痛能定位 5 对刺痛能躲避对刺痛能躲避 4 刺痛时肢体屈曲刺痛时肢体屈曲 3 刺痛时肢体过伸刺痛时肢体过伸 2 对刺痛无任何反应对刺痛无任何反应 1格拉斯哥昏迷评分量表格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgow Coma Sc
8、ale,GCS(Glasgow Coma Scale,GCS)项目项目 状状 态态 分分 数数242）、瞳孔的观察）、瞳孔的观察瞳孔的大小与对称性瞳孔的大小与对称性l 瞳孔的形状瞳孔的形状l 瞳孔的对光反应瞳孔的对光反应25l 正常瞳孔直径正常瞳孔直径25mm，两侧等大等圆；，两侧等大等圆；l 双侧瞳孔缩小：有机磷、氯丙嗪、吗啡等中毒；双侧瞳孔缩小：有机磷、氯丙嗪、吗啡等中毒；l 单侧瞳孔缩小：同侧小脑幕裂孔疝的初期；单侧瞳孔缩小：同侧小脑幕裂孔疝的初期；l 双侧瞳孔散大：颅内压增高、阿托品中毒等；双侧瞳孔散大：颅内压增高、阿托品中毒等；l 单侧瞳孔散大：同侧小脑幕裂孔疝的进展期；单侧瞳孔散大
9、：同侧小脑幕裂孔疝的进展期；26正常瞳孔呈圆形正常瞳孔呈圆形l 瞳孔呈椭圆形：青光眼瞳孔呈椭圆形：青光眼l 瞳孔呈不规则形：虹膜粘连瞳孔呈不规则形：虹膜粘连27正常瞳孔遇光收缩，昏暗处扩大。正常瞳孔遇光收缩，昏暗处扩大。l 对光反应消失：病情危重或深昏迷对光反应消失：病情危重或深昏迷282、循环系统的观察v1）心率（HR）：成人60-100次/分。窦性心率60次/分，正常时见于运动员、老年人和睡眠时，异常可见于颅内压增高、血钾高、洋地黄中毒等。HR100次/分，常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。292、循环系统的观察v2）心律：为心脏跳动的节律，正常人心律规则，最常见的
10、心律失常是期前收缩和心房颤动。心电图表现如下：30正常心电图31心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria房房颤颤Atrial Fibrillation32异常心电图异常心电图33提前出现的宽大、畸形QRS波群，其前无相关的P波。34室性早搏可单个或成对出现，每个窦性搏动后出现一个早搏称为二联律，每两个窦性搏动后出现一个早搏称为三联律352、循环系统的观察3）脉搏：A 节律异常v间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器质性心脏病。v脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特点三个“不”字：心律完全不规则，心率快慢不一、心音强弱不等。常见于心房纤颤的病人
11、。362、循环系统的观察v脉搏测量部位一般为桡动脉，正常测量数脉搏30秒乘以2。v若发现病人脉搏短绌，应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉搏，由听心率者发出开始或停止口令，计时1分钟，记录方式为心率/脉率，如110/82次/分钟。372、循环系统的观察3）脉搏：B 强弱异常v洪脉：脉搏强而大，如发热、甲亢。v细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全v交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。v奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉，常见于心包积液、缩窄性心包炎。382、循环系统的观察4）血压 正常成人安静状态下收缩压90-140mmHg，舒张压60-90mmHg，脉压差30-40mmHg.392、
12、循环系统的观察 5)中心静脉压/CVP ：代表右心房或上下腔静脉靠近右心房处的压力。通过将静脉导管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测得。是反映循环血量及右心功能的重要指标。40CVP 意义正常值及临床意义：vCVP正常值512cmH20。（1）CVP15-20cmH20提示右心功能不良或血容量超负荷。41CVP与与BP变化的关系及处理变化的关系及处理CVP BP 原因原因 处理原则处理原则低低低低血容量严重不足血容量严重不足充分补液充分补液低低正常正常心收缩力良好，血容心收缩力良好，血容量不足量不足适当补液，注意改善适当补液，注意改善心功能心功能高高低低心功能不全或血容量心功能不全或血容量相对
13、过多相对过多强心剂、纠正酸中毒、强心剂、纠正酸中毒、扩张血管扩张血管高高正常正常容量血管过度收缩，容量血管过度收缩，肺循环阻力增高肺循环阻力增高扩张血管扩张血管正常正常低低心功能不全或血容量心功能不全或血容量不足不足补液试验补液试验42中心静脉插管的护理v预防感染：每日消毒穿刺点及缝针处,最好用双层无菌纱布覆盖针眼处，更换透气敷贴，污染随时更换，以防穿刺点逆行感染。每日更换一次性物品。v保持导管通畅：输注血制品和乳剂后,用生理盐水冲管；每日常规用肝素液冲管一次,防止血栓形成。v加强输液巡视，确保CVP导管衔接牢固可靠，防止脱管或空气栓塞。注意标识醒目注意标识醒目。你要掌握的43、呼吸系统的观察
14、1）深度异常v深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。v浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。44、呼吸系统的观察2）声音异常v蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。v鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。45、呼吸系统的观察3）呼吸困难v吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。v呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。v混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。46、呼吸系统的观察4)呼吸音异常v干罗音：广泛分布见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。v湿罗音：多在吸气时听到，断续而短暂。单侧见于支扩，肺炎、肺结核，双侧
15、出现见于左心功能不全，急性肺水肿。475）呼吸系统最重要的:v及时有效吸痰，保持呼吸道通畅！48、呼吸系统的观察正确判断痰色异常：（1）少量痰或灰白色粘痰-可见正常人（2）黄色脓痰-化脓性肺炎或支气管管炎(3)铁锈色痰-肺炎球菌性肺炎（大叶性肺炎）(4)红色血痰-肺结核、支气管扩张、肺癌（5）红色泡沫样痰-急性左心衰竭（6）灰黑色痰-烟尘吸入(7)棕褐色痰-阿米巴肺脓肿49、呼吸系统的观察v咳嗽与咳痰 咳嗽时无痰或少痰见于急性咽喉炎、支气管炎、肺结核等；咳嗽时有痰时常见于慢性支气管炎、肺炎；咳嗽于清晨起床体位改变时加剧并伴有大量脓痰时见于支扩、肺脓肿等；夜间平卧时出现剧烈咳嗽及明显咳嗽，常见于
16、肺结核、左心衰；当痰液有臭味时常提示有厌氧菌感染；50、呼吸系统的观察v咳嗽与咳痰 手术后病人常因伤口疼痛而不敢咳嗽或无效咳嗽，导致痰液潴留诱发或加重肺部感染。我们在指导病人作正确有效咳痰的同时，辅助作雾化吸入、间断叩背排痰，适当增加饮水量，帮助病人咳痰。对老年患者咳痰无力者，应当把握时机尽快吸痰。51、呼吸系统的观察6)动脉血氧分压 是肺换气功能的重要指标，正常值为90-100mmHg。60-80mmHg为轻度缺氧 40-59mmHg为中度缺氧 40mmHg为重度缺氧52、呼吸系统的观察7)血氧饱和度 是一种无创性的连续的动脉血氧饱和度监测，正常值为95-100%。当监护仪显示波形低平，末梢冰冷，口唇紫绀，不要反复调试指头夹以鉴定其好坏，要观察病人面色及呼吸，尽早找到低氧饱和度的原因并采取措施。534、体温的观察1）体温过高 低热 37.338 0C 中等热 38.139 0C 高热 39.141 0C 超高热 41 0C以上 及时行降温处理。2）体温过低 轻度 3235 0C 中度 3032 0C 重度 30 0C以下 致死温度：2325 0C 马上行保暖处理及环境升温。545、泌
