中西医:喉痈的诊疗.docx

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1、中西医:喉痈的诊疗喉痈是因脏腑蕴热,复感外邪,热毒客于喉间,热胜肉腐成痈,以咽喉局部红肿,疼痛剧烈,吞咽困难,高热等为主要表现的咽喉病。根据发生部位不同,一般有喉关痈、里喉痈、侧喉痈、下喉痈、外喉痈之分。喉痈大多发展迅速,每至咽喉肿塞剧痛,吞咽困难,汤水难下,甚或并发急喉风而致生命危险。古代对喉痈的最早记载,当属马王堆汉墓出土的五十二病方,始称“噬睢(疽)”。内经中则称为猛疽,隋代巢元方诸病源候论卷30提出了喉痈之名,谓:“喉痈候:六脏不和,气血不调,风邪客于喉间,为寒所折,气壅而不散,故结成痈”。一、喉关痈喉关痈是因风热邪毒壅盛,客于喉关所致,以咽痛剧烈,发热,吞咽困难,喉关红肿隆起等为主要

2、表现的急性咽喉病。又称骑关痈,以其多发于一侧,又名单喉痈。本病多见于青壮年。本病相当于西医扁桃体周围脓肿。喉关痈之名出于第一版教材中医喉科学讲义。在古代文献中,喉痈多指喉关痈。宋代赵佶圣济总录卷122说:“脾肺壅热,熏发上焦,攻于咽喉,结聚肿痛,不得消散,热气炽盛,致结成痈。”病因病理1 .风热犯咽:风热邪毒侵袭咽喉,邪毒结聚,气血壅滞为患。2 .热毒攻咽:素有肺胃蕴热,复因外感引动,内外热毒之邪搏结咽喉,血滞肉腐为患。3 .正虚毒聚:外感风热之邪,结于咽喉,气血壅滞或化腐成脓,因气血亏虚之体,正气不足,驱邪不力,致痈肿难消难溃。西医认为本病常继发于慢性扁桃体炎之急性发作期。由于扁桃体隐窝,特

3、别是扁桃体上隐窝被堵塞,引流不畅,感染向深层发展,穿透扁桃体包膜,进入扁桃体周围间隙。本病一般发生于一侧。根据发生部位,临床上可分为前上型和后上型两种。以前者多见,脓肿位于扁桃体上极与腭舌弓之间;后者少见,脓肿位于扁桃体与腭咽弓之间。临床表现与诊断1 .病史:多有慢性扁桃体炎反复发作史。2 .症状:扁桃体炎急性发作34天后,一侧咽痛加剧,或初起即为一侧咽痛,吞咽时尤甚。疼痛可放射至同侧耳窍、牙齿。患者呈急性病容,表情痛苦,颈部强直,头部倾向患侧。或有口臭、流涎、张口困难、语言含糊如口中含物、饮水易从鼻腔反流等。全身可见发热或高热。3 .检查:早期可见一侧腭舌弓显著充血,若局部明显突起,甚至张口

4、有困难,表示脓肿已经形成。如属前上型者,可见病侧软腭及悬壅垂红肿并向对侧偏斜,腭舌弓上方隆起,喉核被遮盖且被推向内下方。后上型者,腭咽弓肿起,喉核被推向前下方。必要时在隆起处穿刺抽脓可以确诊。4 .同侧下颌角骞核肿痛。5 .外周血白细胞显著增高。鉴别诊断1 .侧喉痈:咽旁胶颈剧痛,吞咽障碍,患侧颌下区及下颌角后方硬肿触痛,病侧喉核和咽侧壁被推向中线,但喉核本身无病变体征。2 .牙交痈:智齿阻生,张口受限,智齿牙冠上覆盖肿胀组织并有溢脓,红肿可延展至腭舌弓,但一般不累及喉核及悬壅垂。辨证论治1 .风热犯咽证主证:病初起,咽喉疼痛,一侧为重,吞咽时加剧。检查见腭舌弓上段及附近软腭红肿隆起,散漫无头

5、,触之坚硬感,喉核亦红肿。全身并见发热、恶风,周身不适,头痛,口微干渴。舌质偏红,苔薄黄,脉浮数。治法:疏风清热,解毒消肿。方药:五味消毒饮岫加防风、白芷、皂角刺、乳香、没药。备选方:银翘甘桔汤腼加减。2 .热毒攻咽证主证:一侧咽喉剧痛,痛连耳窍,吞咽困难,汤水难下,勉强饮水,易从鼻返流;咽中痰涎壅盛,讲话如口中含物,张口困难,甚至牙关紧闭;颌下淋巴结肿痛。检查见一侧喉关红肿高突,或红晕紧束,喉核被推向内下方,悬壅垂被推向对侧。全身并见高热,头痛,口渴,口臭,鼻息气热,小便黄,大便秘结。舌质红,苔黄厚,脉洪数或滑数。治法:消热扫毒,利膈消肿。方药:大黄扫毒汤加金银花、黄连、黄苓。加减:痰涎多加

6、天竺黄、胆南星、僵蚕之类以清热祛痰。备选方:三黄凉膈散;若表里俱实者,清咽利膈汤3痈肿已经成脓未溃者,化脓汤;若因寒凉攻伐太过,痈肿应溃未溃者,千金内托散刖。3 .正虚毒聚咽喉证主证:年老、体弱之人,一侧咽痛,吞咽困难,咽中痰涎多,病程57日以上,局部肿胀隆起高突,但色偏淡或暗红,无光亮之感,或按之软,穿刺有脓。伴轻度发热,口干,欲饮而不多,疲倦乏力,小便黄,舌红苔黄,脉虚弱。治法:补益气血,托里排脓。方药:黄芭解毒汤的加减。加减:大便秘结加大黄泻火通便。备选方:托里消毒散门、透脓散”西药治疗大剂量抗生素,或用磺胺药,或用银黄注射液、双黄连注射液。外治I、含漱:用漱口方含漱,每日数次。2、吹药

7、:冰硼散”如、桂林西瓜霜吹喉关红肿处,67次。3、颔下骞核肿痛者,用紫金锭川醋磨外敷,或用扫毒消肿散口刈,醋调外敷。4、放脓:穿刺抽脓,用以明确脓肿是否形成及脓腔部位。穿刺部位用1%地卡因涂抹,或用1%普鲁卡因粘膜浸润麻醉。用1618号粗针于脓肿最隆起处刺入。注意穿刺方位,不可刺入太深,以免误伤咽旁隙内大血管。针进入脓腔,即有脓液抽出。抽尽脓液后,不拨针头,再注入80万U青霉素溶液(先皮试)或庆大霉素4万U)于脓腔。切开排脓:对前上型者,在抽脓后的穿刺处,作长约ICnI的弧形切口,再插入止血钳,沿扁桃体包膜外方进入脓腔,充分排脓。对后上型者,则在腭咽弓处排脓。术后第2天复查伤口,必要时用血管钳

8、再次撑开排脓。其他治疗1 .针灸治疗体针法:参急乳蛾;正虚毒聚咽喉证取足三里、三阴交、丰隆、天突、少商。平补平泻法,每天1次。放血法:少商、商阳点刺出血,或耳垂放血,每天1次;脓未成时,用三棱针于红肿部位局部刺血,再吹冰硼散之类。耳针法:胃、脾、神门、下屏关、脑。王不留行贴压,隔日1次,10次为1疗程。水针法:参急乳蛾2 .擒拿法:参急乳蛾。3 .单方验方:番木鳖散:番木鳖15g炮山甲白僵蚕各30g取番木鳖用米泪水浸泡34天后刮去皮毛,切薄片,放麻油内炸至黄色,取出后,诸药共研粉,装瓶备用。每次服0.51g,每天2次,次间间隙不少于6h。一般用药3天左右可愈。预防护理1 .病中适当多饮水,注意

9、休息。2 .吞咽困难者,宜进流质、半流质饮食。3 .密切观察病情变化,脓成则应及时放脓,并谨防引起急喉风。4 .对急乳蛾应及早治愈,以免引起本病;慢乳蛾急性发作引起者,病愈后宜行扁桃体摘除术。5 .忌食辛辣炙燃厚味。二.里喉痈里喉痈是因邪毒壅盛,客于喉底所致,以咽痛剧烈,发热,颈项转动不利,喉底红肿突起为主要表现的咽喉病。多发生于小儿,容易引起危重并发症。本病相当于西医咽后脓肿。里喉痈之名出于第一版教材中医喉科学讲义。古代文献对本病的论述,如灵枢痈疽篇说:“痈发于噬中,名曰猛疽。猛疽不治,化为脓,塞咽,半日死。”可能包括了本病。病因病理小儿脏腑娇嫩,抗病力弱,易虚易实,易感风寒邪毒,搏结咽喉;

10、或因咽喉损伤,邪毒乘势入侵,致气血壅滞,热盛肉腐成脓。西医认为,鼓室、鼻.、咽等部位之淋巴,3岁前有部分汇入咽后淋巴结,故患上呼吸道感染或急性传染病时,均可引起咽后淋巴结感染,进而发展为咽后隙脓肿。成人多为咽后壁外伤感染,某些操作不当如咽后壁注射,亦可导致本病。临床表现与诊断1 .病史:多有急性上呼吸道感染或急性传染病史,或咽部异物损伤史。2 .症状:起病较急,有畏寒、发热等症。咽痛拒食,吞咽困难,吸奶时吐奶或返流入鼻,有时可呛入呼吸道引起呛咳。语言含糊,如口中含物,唾眠时有鼾声,呼吸不畅。头常偏向患侧。3 .检查:咽后壁隆起,充血,早期为一侧,后期可延至对侧,脓肿较大者可将患侧腭咽弓及软腭向

11、前推移。检查时,压舌板宜轻轻用力,切不可用力强压,否则可能造成脓肿破裂,引起窒息。检查时如脓肿突然破裂,应急速将病儿双足提起,头部倒置,以免脓液流入喉腔或下呼吸道。某些外伤引起的咽后脓肿,可位于喉咽,须用间接喉镜检查,方能见到咽后壁隆起。若局部盖有脓性分泌物、肉芽,多提示异物存在之可能。一侧或双侧颈部有淋巴结肿大。颈部X线拍片有助于诊断。鉴别诊断结核性咽后脓肿:多因颈椎结核所致,常有肺结核病史。发病缓,病程长。咽痛、咽部梗阻感缓慢出现,因脓肿位于椎前间隙,故见咽后壁正中隆起为主,粘膜色淡。颈椎与肺部X线照片有助确诊。辨证论治里喉痈患者就诊时,其痈肿多已化脓,应尽快施行脓肿切开排脓。内治多从热毒

12、攻咽证,参阅喉关痈。其他治疗1 .含漱、吹药、外敷,参阅喉关痈。2 .切开排脓术:取仰卧垂头位,用压舌板或直接喉镜轻压舌根暴露口咽后壁,即以长穿刺针穿刺抽脓。随后用尖刀在脓肿下部作一纵形切口并用长血管钳撑大切口,排尽脓液。术中应准备氧气、气管切开包、喉镜及插管等器械,以便在意外情况时使用。术后使用抗生素控制感染。3天后复查伤口,如有积脓,再用血管钳撑开切口排脓。预防护理1 .对小儿发热,并有进食啼哭、拒食、食物反流,语言含糊,如口内含物等症状,首先应考虑到本病的可能,及早确诊。2 .密切观察呼吸情况,警惕发生急喉风。三侧喉痈侧喉痈是因邪毒壅盛,客于喉旁所致,以咽痛剧烈,发热,转颈不利,吞咽困难

13、或汤水难下,患侧颌下及颈侧肿胀突起,喉核及咽壁被推向对侧等为主要表现的咽喉病。亦有称之为颌下痈。本病相当于西医咽旁脓肿。痈肿向周围扩展,可压迫喉腔,引起急喉风或缠喉风、毒攻纵膈症;若侵蚀颈内动脉,可发生严重出血,颈内静脉受犯,可发生血栓性静脉炎,脓毒败血症等。侧喉痈之名出自中国医学百科全书中医耳鼻咽喉口腔科学。在古代文献中,夹喉痈、兜腮喉痈、锁喉痈等,或类似于本病。明王肯堂证治准绳疡医卷3说:“或问喉之旁生疽如何?曰:此名夹疽。属手少阴心经、足太阴脾经、足厥阴肝经风火热毒上攻而然。”病因病理本病常继发于邻近部位邪毒结聚之症因风火邪毒炽盛,入侵喉旁所致。初起者多属卫气同病,进一步发展,往往出现火

14、毒炽盛,热入营血。脓溃后多属正虚邪恋。西医认为本病是咽旁隙急性化脓性炎症,早期为蜂窝织炎,发展而成脓肿。多因邻近组织的急性炎症扩展、邻近部位脓肿如扁桃体周围脓肿,咽后脓肿、牙槽脓肿等溃入咽旁隙,或为咽部外伤感染、口腔或咽部注射造成感染扩散等所致。严重感染可致血行播散,导致菌血症、脓毒血症、化脓性感染,并可侵蚀颈部大血管导致大出血。临床表现与诊断1 .病史:多有拨牙、咽喉外伤、咽异物伤、咽部或口腔手术,或有邻近部位痈肿等病史。2 .症状:咽旁及颈侧剧烈疼痛,可放射至耳部,吞咽障碍,语言含糊不清,颈项呈强直状偏向患侧,有时张口困难。全身有发热、头痛,周身不适,随着病情的发展,出现寒战、壮热,体温呈

15、施张型,汗出,严重时可发生虚脱。3 .检查:患侧颌下区及下颌角后方肿胀,触诊时觉坚硬而有压痛。严重者肿胀范围可上达腮腺,下沿胸锁乳突肌而达锁骨上窝。如已形成脓肿,则局部可能变软,但因脓肿部位深,虽脓肿已成而难以触及波动感。咽部检查,可见患侧咽侧壁隆起,充血,喉核及腭弓被推向中线,但喉核本身无病变。可在颈外压痛最著处试行穿刺抽脓,以明确诊断。鉴别诊断见鉴别表1。表1喉关痈、里喉痈、侧喉痈鉴别表喉关痈里喉痈侧喉痈年龄多见于2035岁成人多见于3个月至3岁之间常见于较大儿童与成人,10岁以下儿童少见病史急乳蛾病史上呼吸道感染史,特别是咽部感染史急乳蛾、喉关痈病史为多见症状颈强及下颌角处压痛明显,颈侧肿胀不明显,一颈强及颈部压痛不明显,颈侧一般无颈强及颈部压痛明显,颈侧肿胀明显,呼吸困般无呼吸困难,张口困难多明显,语言含糊,口涎外溢肿胀,呼吸困难明显,发音不清,无张口困难难多不明显,可有张口困难,语言可能不清晰检查痈肿多位于喉核前上方,患侧腭舌弓及软腭明显红肿突出。喉核红肿,被推向内下方,悬雍垂

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