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1、儿童脑膜瘤的临床特征与治疗2024摘要目的探讨儿童脑膜瘤的特性和诊疗进展，为治疗提供新的视点。方法回顾性分析清华大学玉泉医院神经外科2014年1月一2022年4月收治的9例经手术病理证实为脑膜瘤患儿的临床资料。结果患儿最常见的临床症状是偏瘫、呕吐。所有患儿术前均行头颅CT.MRl检查，脑组织标本均经病理诊断，其中包括2例内皮型脑膜瘤,2例纤维型脑膜瘤，1例砂粒型脑膜瘤，1例血管瘤型脑膜瘤，1例横纹肌样脑膜瘤，1例间变型脑膜瘤，1例非典型脑膜瘤。9例患者中7例全切除，2例次全切除（其中SimpsonI级2例，II级3例，HI级2例，IV级2例），术后无手术相关偏瘫或其他肢体功能障碍，无术后卢页内
2、血肿。到目前为止，其中2例复发，且均为WHOIn级脑膜瘤。结论相比于成人，儿童脑膜瘤发病率低，可能与放射治疗和神经纤维瘤病2型关系密切病理恶性度高,手术全切除是治疗儿童脑膜瘤的首选方法，对于3岁以上未能全切患儿应当考虑术后放疗，可延长生存期、降低肿瘤复发率。【关键词】儿童;脑膜瘤;病理;放疗脑膜瘤是成人卢页内最常见的非神经上皮来源的脑肿瘤，病理亚型多且部位分布广泛，起源于蛛网膜颗粒上的帽状细胞，这是一种特化的蛛网膜上皮细胞,主要分布在静脉窦旁或静脉窦内。脑膜瘤占所有颅脑肿瘤30%左右,但儿童发病率明显低于成人，且恶性度较成人高，诊断相对困难，应当引起神经外科医生的重视，目前世界上仍没有儿童脑膜
3、瘤的大规模流行病学调查。本研究回顾性分析清华大学玉泉医院神经外科2014年1月一2022年4月收治的9例经手术病理证实为脑膜瘤患儿的临床资料。现报告如下。1 .资料与方法1.1 一般资料共9例，其中男4例，女5例；年龄2岁1个月15岁，平均7.6岁；病程7d6个月不等，平均52d;单侧肢体无力3例，呕吐3例，晕厥1例，行走不稳1例，眼震1例。所有患者家属均签署知情同意书。1.2肿瘤部位及手术入路所有患儿术前均行头颅CTsMRI检查，肿瘤位于右侧额叶2例，双侧额叶1例，右侧桥小脑角1例，脑室内2例，鞍区1例，松果体区1例，卢页颈交界区1例。所有9例患儿均行肿瘤切除术,其中3例采取右侧额颗入路，2
4、例额叶造屡入路，1例左侧肝肌体入路,1例右侧颍叶入路，1例枕下正中右拐入路，1例枕下后正中入路。2结果9例患儿均行手术治疗，术中见肿瘤大多质韧、血供丰富、边界清，有4例无明显的硬膜附着处，3例囊性，术后复查头颅CT或MRl了解肿瘤切除程度，脑组织标本均经病理诊断,其中2例内皮型脑膜瘤(WHOl级)，2例纤维型脑膜瘤(WHOI级)(图1),1例砂粒型脑膜瘤(WHOI级)，1例血管瘤型脑膜瘤(WH011级)，1例非典型性脑膜瘤(WHon级),1例横纹肌样脑膜瘤(WHOIn级)(图2),1例间变型脑膜瘤(WHom级)。图18岁2个月男性患儿影像学及病理学检查结果。A、B、C:患者术前轴位、矢状位、冠
5、状位增强MRl提示右脑室占位，行右颗马蹄形切口入路切除，肿瘤切除完全；E:免疫组化为GFAP()，Vim(+),Syn(一),MAP2(部分弱+),0lig-2(-),IDH1(-)rEMA()，BRAF(一),ATRX(),Ki67(3%),NeuN(-),P53(1%+),EGFR(+),nestin(-)zCD34(血管+),CK(-)zS-100(部分+),SMA(一);考虑纤维型脑膜瘤(WHOI级)(HE染色，1OO)图27岁男性患儿影像学及病理学检查。A、B:头颅MRl示，右额叶占位，行右额融入路；C:术后CT示切除完全；D:免疫组化为SSTR2(+),EMA(+),ATRX(+)
6、,GFAP(-),Olig-2(-),S100(一),SOX10(-),Syn()，Ki67(10%+),Vim(+),CK(一),HMB45（-）,IDHI（-）,INI-I（+）,P53（-）,PR（+）,符合横纹肌样脑膜瘤（WHoIn级）（HE染色，X100）9例患儿中全切7例，2例近全切（其中Simpson工级2例，II级3例，In级2例，IV级2例），术后均无手术相关神经功能障碍（如偏瘫、失语等）,无术后颅内血肿。截至目前,9例患儿中复发2例，均为高级别（WHOHI级）脑膜瘤，其中1例术后予以放疗。2 .讨论脑膜瘤是罕见的儿童脑肿瘤，成人中脑膜瘤的发生率约占原发性中枢神经系统肿瘤的3
7、0%,位居第二，仅次于神经胶质瘤。儿童脑膜瘤占该人群原发性中枢神经系统肿瘤的0.4%4.6%,目前关于其相关研究的数据很少,大多数病例都是散发性。儿童脑膜瘤因肿瘤的好发部位和其神经系统生理学的特点，临床症状与成人存在不同，其发病时间短、相对体积大，且恶性度高，患儿症状缺乏特异性，术前诊断往往更困难，多数被发现时占位体积较大，常见临床表现包括颅内高压、局灶性神经功能缺损、癫痫发作等。一项Meta分析指出头痛、癫痫和呕吐是最常见的症状其发生分别为45.6%、32.9%和29.7%。本组病例中最常见的症状为肢体无力和呕吐。发生部位而言，最常见于颅内，椎管内也可发生，大脑凸面是最常见的颅内发生位置，其
8、次是脑室内、窦旁等，儿童脑膜瘤容易导致患儿脑积水的形成，产生急性梗阻症状。文献报道儿童脑膜瘤的发生与神经纤维瘤病2型（NF2）和放射治疗相关，本组相关病例未发现，可能与病例数量偏少有关。在诊治儿童脑膜瘤过程中应考虑到NF2的可能性,大约25%40%的儿童脑膜瘤患儿有NF2基因突变,在几乎所有NF2相关脑膜瘤和40%60%的散发性脑膜瘤中，NF2基因表达缺失。放疗与小儿脑膜瘤的因果关系报道较多，可能是儿童蛛网膜对放射的高度敏感性增加了致癌的风险，且辐射诱导的脑膜瘤通常出现在较早的年龄，其潜伏期的长短与放疗开始的年龄和肿瘤级别相关，而与放疗的剂量无明确关系。2021年最新版WHO中枢神经系统肿瘤组
9、织学分类标准将脑膜瘤分为WHOI、n、m型和15个病理亚型，不同病理分型和级别的肿瘤，生物学特征不同，而患者的预后与肿瘤的病理分型和手术切除范围密切相关。因此，对患儿进行WHO分型和病理亚型的评估有利于个体化诊疗方案的制定和预后的评估。文献报道儿童脑膜瘤最常见的病理分型为纤维型和内皮细胞型，本组内皮型和纤维型脑膜瘤各2例，砂粒型、血管瘤型、横纹肌样、间变型、非典型脑膜瘤各1例，与成人相比儿童脑膜瘤脑侵犯频率很高，且在表型和基因上具有侵袭性，本研究中也有2例表现为硬脑膜和邻近皮质受累及，其中1例间变型脑膜瘤于术后1年10个月、2年8个月分别转移至小脑和颈髓，术后2年11个月肿瘤转移至胸5-6椎管
10、内，且手术病理证实为脑膜瘤转移（图3）。图32岁1个月男性患儿影像学检查结果。双额脑膜瘤术后及多发转移（小脑、颈髓及胸髓）脑膜瘤的治疗目标是争取手术全切除肿瘤，包括累及的硬脑膜、骨质等，如果肿瘤有残留就会有更高的复发风险。儿融固膜瘤的外科治疗是神经外科手术中的一大挑战，儿童血容量相对少，如果术中出现大量输血、体温过低等，会使得手术麻醉管理比较棘手。由于儿童放射治疗缺乏临床证据，相应的临床指南和专家共识很少，各机构的放疗水平差异也很大，儿童脑膜瘤放疗必须权衡利弊，特别是年龄更小的儿童（3岁以下），放射治疗容易影响其中枢神经系统的发育，导致严重的远期后遗症。英国儿童癌症和白血病协作组建议对所有儿童
11、WHOIn级脑膜瘤，及多次复发、不能进一步手术的WHOI级和11级脑膜瘤进行三维常规分割适形放疗，尤其是当肿瘤危及生命时。常用的放疗手段包括立体定向放疗、伽玛刀、质子治疗和调强放疗等。故对于3岁以上上述患儿应当考虑术后放疗，可延长患者的生存期、降低肿瘤复发率。脑膜瘤的药物治疗结果令人失望。在成人脑膜瘤中，研究了各种化疗药物，分子靶向治疗的试验包括EGF受体抑制剂如吉非替尼和厄洛替尼等，结果均显示对脑膜瘤无明显效果，包括儿童患者。儿童脑膜瘤的预后总体较成人差，其相关临床评估亦不太准确，平均复发率20%,死亡率10%,明显高于成人，相信随着外科技术和基础医学研究的进步，小儿脑膜瘤的预后会有所改善。
