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1、儿童食管狭窄内镜下治疗护理全流程管理2024摘要儿童食管狭窄是指各种因素导致的食管内径变窄，引起吞咽困难、进食障碍及呛咳表现，进而引起患儿营养不良及生长发育落后。儿童食管狭窄多为良性，包性先天性和后天性食管狭窄，后者常见于物理损伤、化学性腐蚀等原因。食管狭窄治疗包括外科手术和内镜下微创治疗。随着内镜诊疗技术的迅速发展，内镜下食管狭窄诊疗技术以其较高的安全性和有效性在临床得到推广。而护理配合在围手术期管理中至关重要，包括充分的术前准备、精细化的术中配合以及术后随访。食管狭窄是引起进食困难的原因之一，严重影响儿童生长发育及生活质量。内镜下微创治疗已成为儿童食管狭窄治疗的主要方式，包括内镜下球囊扩张
2、术、内镜下支架置入术、内镜下放射状切开术、内镜下药物注射等。可有效增宽患儿食管内径，解除进食困难及保证营养的有效摄入。护理配合在儿童食管狭窄内镜下的治疗中至关重要，围手术期充分的术前准备、精细的术中配合以及及时的术后随访，可有效减少及预防并发症的发生，提高治疗效果。笔者所在中心具有10余年食管狭窄管理经验，至今已完成1300余例儿童食管狭窄的内镜下治疗，具有丰富护理经验，现从以下4个方面将积累的临床经验进行总结阐述。1术前准备1.1 心理护理1.1.1 家长初次就诊患儿的家长由于对疾病及微创手术知识缺乏，会产生焦虑、紧张、恐惧等情绪。专科护士应耐心向家长做好解释工作，并且用多样化方式进行宣教，
3、如用画图、视频等方式来描述疾病的病因及内镜下手术过程，让家长更直观地读懂和理解相关知识，以便消除家长紧张、焦虑的情绪，并鼓励与其他患儿家长交流，增加对疾病的认识。由于食管狭窄患儿大多病情复杂，诊疗难度大且治疗周期长，因此部分患儿需长期就诊，对于这部分患儿的家长，其前期对手术过程和治疗方式有了一定了解，心理问题主要为治疗效果未达到预期而产生的焦虑情绪，应及时给予情感和心理支持，及时给予疏导，鼓励家长倾诉内心情绪，并且向家长讲解手术成功的案例，增强家长对治疗的信心。1.1.2 患儿2岁以下患儿无法与医护人员沟通，因此护士必须耐心，多安慰、鼓励家长,以取得家长信任。对于218岁患儿，可根据青少年、儿
4、童术前焦虑评估量表对儿童情绪进行评估，若儿童处于焦虑及紧张情绪,应及时给予相应措施,如提供安静舒适的环境,抚摸或拥抱患儿身体，听音乐、讲故事等，鼓励患儿说出自己的感受，注意态度要温和可亲，视患儿为亲人，缓解其紧张情绪，使患儿保持愉悦的心情，积极配合治疗1-2o1.2 检查准备术前须充分了解患JL病史，及时追踪患儿所完善血常规、凝血功能、胸片、心电图、上消化道造影等检查结果，严格掌握有无相关手术及麻醉禁忌证，注意相关知情同意书是否签署，保证手术顺利安全进行。1.3 患儿准备1.3.1 口腔及皮肤准备术前应检查患儿口腔内牙齿有无松动及脱落，并对其位置进行记录，防止术中未发现牙齿脱落、甚至误吞。还应
5、检查患儿皮肤情况，是否有溃烂、破损、过敏等，避免术中不慎将负极板粘贴在皮肤损伤处。对于毛发过长患儿，应在术前行备皮。13.2 饮食准备术前依据患儿病f选择鼻饲或经口进食，食物常为流质或半流食,告知家长术前禁饮食68ho13.3 备及物品准备13.3.1 备内镜主机、二氧化碳气泵、水泵、光源、监护仪、电外科工作站、X线设备、普通胃镜、鼻胃镜。如患儿体重偏小还应备好复温毯。13.3.2 材一次性使用三级球囊扩张导管、一次性导丝、钢导丝、压力枪、一次性无菌鼻胃肠营养管、一次性胃管、覆硅胶食管支架系统、IT刀、钩刀、内镜用注射针等。13.3.3 品0.9%氯化钠注射液、灭菌注射用水、去泡剂（二甲硅油、
6、西甲硅油等盐酸肾上腺素注射液（1mL/mg1碘海醇注射液、曲安奈德注射液、丝裂霉素注射液等。2术中护理2.1 体位护理全身麻醉患儿采取仰卧位，头偏向T则，利于术中观察,对容易产生压疮的骨隆突处，如枕后、肩甲部、t氐尾部、足跟等，给予局部涂抹赛肤润液体辅料或间断按摩局部皮肤，防止发生压疮3o2.2 眼部护理护士完成手部卫生后,可用生理盐水纱布湿敷或者用水凝伤口辅料遮盖患儿眼部，保持眼部湿润，避免手术过程中锐器损伤及出现结膜炎等术后并发症3o2.3 口腔护理根据患儿口腔大小选择合适型号口垫,于麻醉状态下放置,目的是保护牙齿、并固定气管插管导管。对于既往口腔严重烧伤、存在张口困难的患儿，使用自制口垫
7、(将IOmL注射器外管距管翼2.5cm处裁剪，用砂轮将断面磨至光滑)，应用时注意固定管翼，直到操作结束402.4鼻腔护理对于内镜直视下营养管无法通过食管狭窄段者、狭窄段迂曲者以及扩张后黏膜糜烂肿胀明显者，为减少导丝及营养管的口鼻交换流程，常选择经鼻操作或置管。此部分患儿术前需清洁鼻腔，向鼻腔内滴入13滴味麻滴鼻液或者1：10000盐酸肾上腺素，预防鼻黏膜出血。2.5 防辐射护理术中应做好辐射防护，应注意将患儿甲状腺、眼部、头部、生殖器官等部位遮盖好。术者及助手应穿戴大小合适的铅衣、戴铅围脖、铅帽以及眼罩。3术中配合3.1 X线透视下进行球囊扩张当食管管腔狭窄明显,正常内镜及经鼻内镜均无法直接通
8、过食管，考虑X线下球囊扩张,具体步骤如下：(1)内镜直视下置入胃管于狭窄口上方；(2)经胃管注入造影剂，X线下充分了解食管狭窄的直径及长度。胃镜直视下置入导丝引导进入胃内；(3)选择合适的球囊沿导丝置入,X线下确认狭窄环在球囊正中位置时连接压力枪，缓慢施压由小到大逐级有控制地增加压力，压力枪施压时防止空气进入影响球囊压力效果，观察压力值是否到达预期的压力，一次扩张时间不超过3min,前后可重复扩张3次，每次间隔25min5,加压阻力大或压力表压力下滑及时与术者沟通；(4)扩张时另一位助手在术者对面控制球囊的位置，防止增加压力时球囊出现下移、脱出，同时固定气管插管，并观察颈部有无皮下气肿；(5)
9、X线下观察到囊腰逐渐消失或曲直，助手收回球囊，密切观察患儿食管狭窄段管腔黏膜糜烂、出血情况。保留导丝进镜观察，未达到满意扩张效果时可再次进行扩张；(6)经导丝引导下置入营养管，建立营养支持通道，同时对狭窄扭曲的管腔起到塑型作用、防止黏膜挛缩导致再次狭窄。扩张治疗间隔时间通常为24周，后期根据食管狭窄的情况随时调整5o食管狭窄球囊扩张时可能会出现出血、穿孔、气胸、纵隔气肿、食管气管瘦等并发症。在进行食管狭窄扩张过程中，如发生食管瘢痕处撕裂引起少量出血，给予1：10000盐酸肾上腺素冲洗止血,35d可自行痊愈，若撕裂处创面大，立即用钛夹夹闭创面。3.2 内镜下药物注射食管狭窄常用药物包括类固醇激素
10、和化疗药物(如曲安奈德、甲波尼松、丝裂霉素、博来霉素)60注射具体操作过程：(1)使用一次性注射针体外检查功能性是否良好，避免鞘内空气进入；(2)内镜到达狭窄段后，助手充盈管腔药液，将狭窄以环周4个象限进行多点注射,注1寸部位为食管扩张黏膜撕裂处，注射深度为黏膜下最佳，匀速注射，(3)注射前应先回抽以确定针未无入血管再行注射，镜下可见黏膜隆起，则注射成功，如注射阻力大或有液体外漏，与术者沟通重新更换部位注射；(4)注射完毕，迅速收回手柄,防止损伤黏膜50食管狭窄注射并发症多数为术中少量出血，一般采用1：10000盐酸肾上腺素迅速喷洒止血，如有感染术后应给予抗生素治疗。还可能并发穿孔、皮下气肿等
11、情况。3.3 内镜下放射状切开内镜下助手将管腔冲洗干净使视野清晰,观察狭窄形态，与术者沟通选用IT刀或者钩刀，体外检查刀的功能性是否良好；内镜直视下由浅到深纵向切开狭窄环,助手与术者及时沟通并调整IT刀或者钩刀方向，切口深度与正常食管切面一致最佳；一般在34个方向切开到位后狭窄环消失，立即收回刀柄，内镜可顺利通过（直径9.9mm协助术者观察术中有无穿孔、活动性出血7o放射状切开常见并发症包括出血、穿孔、皮下气肿、气胸、感染。术中切开瘢痕组织时常采用边电凝边电切的模式，T殳情况下少见出血；如有少量出血，予1：10OOO盐酸肾上腺素迅速喷洒止血；如遇肌层血管出血，则予止血钳夹闭止血。术中出现穿孔，
12、采用支架封堵或钛夹夹闭。术中采用二氧化碳气体，可减少皮下气肿及气胸发生8o术后预防性应用抗生素治疗3d,避免感染。3.4 内镜下食管支架置入根据狭窄段长度及直径选择支架规格,一般所选择支架长度超过狭窄段两端34cm为原则90手术前助手检查支架的完整性，并向支架推送器内注入20mL生理盐水，保持润滑度。内镜直视下通过狭窄段、置入钢导丝至胃腔内，内镜下测量狭窄段的长度并定位，退出内镜保留导丝。沿导丝置入支架推送器，使患儿保持仰头抬须位，协助术者将支架推送器顺利置入并到达标记位置，松解固定器，一手持固定管不动，另一手向后方牵拉套管手柄，边释放边向上提拉，内镜直视下观察释放过程，保持支架在狭窄段上沿，
13、逐渐释放，待支架放置标记位置后退出支架推送器，再次内镜下观察支架放置位置及打开情况，确认无异常，妥善固定支架牵引线。食管支架置入的并发症包括疼痛、出血、支架移位。疼痛：对于胸骨疼痛患儿给予调节体位，37d逐渐消失。出血：由于手术器械损伤的食管黏膜，遵医嘱给予止血药物。支架移位：进食不规范、剧烈咳嗽，放置过低会引起支架脱落。术后48h复查胸片确定支架位置,一般放置时间为68周10,注意观察支架牵引线张力，每周复查胸片动态监测支架位置。4术后护理4.1 一般护理密切观察患儿生命体征求后常规给予心电血氧饱和监测，持续低流量吸氧，卧床休息，头偏向T则，保持呼吸道通畅。术后给予雾化吸入、止血药、抑酸、抗
14、生素等对症治疗。对于留置营养管及支架牵引线的患儿，应注意避免大幅度旋转身体或弯腰引起脱管。因支架牵引线固定贴于患儿脸颊部，预防患儿因不适挠、抓支架牵引线而导致支架移位。4.2 饮食护理术后禁食时间及饮食选择需结合患儿手术术式及术后恢复情况综合决定。球囊扩张术后常规禁饮食6h,若术中胃镜顺利通过且未置管，6h后无不适可进少量水、流质饮食,逐渐过渡为半流食及正常饮食；若术中置管，6h后无不适可开始鼻饲喂养患儿无刺激性饮食，应现用现配，温度为38-40oC未用完的鼻饲饮食可在冰箱4。C令藏保存，须24h内用完，配置饮食的餐具须定期清洁、消毒。食管支架植入术后24h内禁饮食，之后饮少许流食，术后3d逐
15、渐食用半流食、软食、过度到普食，少量多餐，细嚼慢咽，进食过程中注意观察有无吞咽困难，切勿食用固体及粗糙含纤维食物，防止堵塞。进食后应饮用温开水冲洗食管，防止食物残渣堵塞m指导患儿进食后保持坐位或站位1h,休息时抬高床头15-30oz防止发生反流，如有反流可给予抑酸药物治疗。食管放射状切开术后应禁食，留置胃管及胃肠减压12h,无活动性出血，行胸片排查无穿孔后进食温凉流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食7o4.3 口腔护理术后需做好口腔清洁,年龄大可配合的患儿每天冲洗口腔、刷牙，年龄小而无法配合的患儿用清洁纱布蘸取少量生理盐水擦拭口腔，防止口唇干燥，可适当涂抹保湿膏。4.4 皮肤护理对于长期携带管路及留
16、置支架牵引线的患儿，鼻部、脸部皮肤护理也尤为重要。患儿管路固定前，需要清洁皮肤，涂抹液体辅料，使皮肤表面形成一层保护膜，防止出现皮肤潮红、瘙痒。如有胶带卷边、松弛或潮湿及时更换，若皮肤出现潮红、瘙痒、湿疹样水疱，应更换固定位置，局部涂抹红霉素润膏或醋酸地塞米松乳膏，保持局部清洁干燥。4.5 管路的护理4.5.1 管道固定对于留置胃肠营养管的患儿,将3M胶带裁剪后使用分叉交织固定法和联合工字型法对管路进行固定，可采用不同颜色的管路标识区分管路种类，并准确记录外固定的刻度12o告知家长留置管路的重要性，提高防护意识，防止管路移位、脱管。4.5.2 管道阻塞预防处理未开始喂养即出现阻力，提示可能有管腔打折,可以适当调整、将管腔旋转或向外抽拉。注入营养物质需温度适宜、不宜过稠，注入药物时需充分溶解、摇匀并缓慢注入管腔。每次操作前后用2
