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1、XX社区儿童青少年需求调查问卷亲爱的居民朋友：您好！感谢您参与XX社区居民社工服务需求的问卷调查！我们是XX社区服务中心的社工，为更好地推进XX社区的服务工作，为您提供方便、有针对性的社工服务，请您根据自己的服务需求填写此表，它将成为我们开展社工服务的重要依据和参考。本问卷匿名填写，问卷的调查结果，我们给予绝对的保密，请您放心填写！谢谢您的支持和合作！XX社区服务中心20XX年X月性别：*男女1、你节假日通常做什么？*多选题r补习厂在家厂参加活动厂看书厂逛街厂与朋友聚会/网上聊天r看电视r其他2、你的兴趣爱好是*多选题书画L棋牌r舞蹈唱歌旅游摄影L手工制作厂烹饪厂上网厂玩游戏厂看书厂运动r其他
2、3、你的特长是*多选题厂书画棋牌r舞蹈唱歌乐器摄影L手工制作烹饪运动其他4、如果有新鲜的形式陪你度过闲暇的时间，你愿意参加哪些？*多选题r茶话会兴趣小组活动r亲子活动r趣味运动会各类知识竞赛r各类知识讲座r做志愿者r都不愿意参加其他5、你不愿意尝试的原因多选题r不喜欢热闹r平日太忙，想休息r对现状很满意，不想改变r其他6、你在生活中经常遇到那些困难？”多选题r人际交往r有心事，但无处倾诉r家庭照顾厂家庭关系r经济困难r学习压力r工作压力r其他7、当你遇到困难时，你一般会向谁寻求帮助？*多选题r自行解决父母兄弟姐妹厂亲戚厂同学朋友厂街坊r村（居）委会r其他8、你希望自己能够了解哪方面的信息？多选
3、题r健康护理r法律咨询r人际交际厂职业技能厂教育机会社会福利政策r心理健康r青春期健康知识r其他9你觉得你与你的家人关系如何？*r很好较好般广较差很差11对于你与家人的关系，你的愿望是*r保持现状r希望能得到改善rI其他12你与家人在一起，通常会做什么？多选题r聊天r看电视、听收音机r逛街购物r家庭聚会节日庆祝r外出旅游r其他四、社会网络13你喜欢或希望社区开展何种活动？多选题r节日庆祝文艺表演r茶话会兴趣小组活动L亲子活动r长者探访活动r各类比赛r其他14若活动需要志愿者，你愿意参加志愿者活动吗？*r愿意r视情况而定rI不愿意15如有意愿，你希望服务哪些人群？*多选题r老年人r青少年妇女儿童厂残障人士r其他16你与同学/街坊在一起通常做什么？*多选题r聊天r棋牌（即麻将、扑克、象棋等）厂逛街厂做运动r唱歌跳舞r外出旅游r一起参加社区活动其他17你平常与同学/街坊联系的频率是多久？*r每天都有r每周25次r每周一次r每月一次廉本不联系18对于你与同学/街坊的关系，你的愿望是*r保持现状r希望能得到改善rI其他
