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1、动土安全作业证申请单位动土所在单位申请人项目负责人作业证编号监护人XXX作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业地点XX车间作业单位XX公司涉及的其他特殊作业临时用电作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附件图）：签字：年月日时分危害辨识机械伤害、车辆伤害序号安全措施确认人1作业人员作业前已进行了安全教育2作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证3地下电力电缆已确认保护措施已落实4地下通讯电（光）缆，局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实5地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实6已按作业方案图规划线和立桩7动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；作业
2、时轻挖，未使用铁棒、铁锚或抓斗等机械工具8作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置9已进行放坡处理和固壁支撑10人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道11遒路施工作业巳报：交通、消防、安全监督部门、应急中心12备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪13现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型灯14作业人员已佩戴防护器具15动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记16其他安全措施：编制人：实施安全教育人项目负责人申请单位意见同意签字：所在部门负责人年月日时分作业单位意见同怠签字：作业单位现场负责人年月日时分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见签字：有关部门负责人年月日时分审批部门意见同意签字：工程管理部门年月日时分同京完工验收签字：所在部门负责人或安全员年月日时分
